（江苏省盐城市第三人民医院江苏盐城224001）
【摘要】目的：探讨集束化护理干预对预防机械通气患者呼吸机相关性炎的效果。方法：选取2016年1月—2017年4月在盐城第三人民医院北院重症医学科机械通气≥48h病患110例，按入科顺序分为对照组和实验组，每组55例。对照组采用常规护理干预，观察组采用加强病室环境管理措施。分析并比较两组的护理效果。结果：观察组的VAP发生率和感染率均明显低于对照组，P＜0.05。结论：对机械通气病患施以集束化护理干预，可明显降低VAP发生率。
【关健词】集束化护理；呼吸机相关性肺炎；效果评价
【中图分类号】R197.323【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2017）32-0258-02
呼吸机相关性肺炎（ventilator-associatedpneumoniaVAP）即建立人工气道、机械通气后48h亦或者是原有肺部感染应用呼吸机＞48h出现新的病情变化且临床提示新的感染、经病原学证实亦或者是拔管后48h发生的肺部感染[1]，ICU是救治急危重患者的场所，大部分患者需进行机械通气，加之机体处于应急高分解、高代谢状态，可发生低蛋白血症，免疫功能下降，肠道细菌移位。VAP的发生可延长患者机械通气的时间，加重病情，降低预后效果。对此，本文将重点分析集束化护理干预在预防ICU呼吸机相关性肺炎中的应用价值，总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2016年1月—2017年4月在盐城第三人民医院北院重症医学科治疗符合机械通气指征的病患110例，按入科顺序分为对照组和实验组，每组各55例。男71例，女39例；年龄11～87岁，平均64.5岁；阻塞性肺气肿伴Ⅱ呼吸衰竭者，54例；脑出血者，7例；多发伤者，14例；有机磷农药中毒者，5例；药物中毒者，2例；颅脑外伤术后，5例；重症肺炎者，2例；重症肌无力者，1例；脑梗死者，1例；重症肺炎者，2例；食管Ca术后，5例；剖腹探查术后，2例；重症胰腺炎者，5例；溺水者，1例；CPR术后，2例；吸入性肺炎者，2例。比较两组的年龄等基线资料，P＞0.05，可比。纳入标准：（1）首次机械通气；（2）机械通气≥48h。
1.2方法
对照组采用常规护理干预：定时翻身叩背，适时吸痰，定期更换呼吸机管理等。观察组实施集束化护理干预[2]，如下。
1.2.1病室环境管理（1）严格限制探视人员，规定每天下午16：00到16：30为集中探视时间，家属探视时穿隔离衣、套鞋套，戴帽子，指导其进入ICU病房时执行手卫生；（2）禁止闲杂人员进入ICU，如必需进入需穿隔离衣、套鞋套，避免接触患者；（3）ICU病房温度应控制在24±1.5℃，湿度控制在50～60%；（4）地面每天用清水进行湿式拖地二次，如有特殊感染用含氯消毒剂进行湿式拖地二次，每天用含氯酸化水消毒液擦拭床旁桌、监护室台面以及呼吸机等仪器。
1.2.2严格执行手卫生制定手卫生执行管理制度和规范管理，对科内人员加强手卫生知识培训和宣教。提高手卫生执行的依从性，执行各项操作时注意手卫生执行的五个时刻，同时加强对手卫生执行情况进行督查的力度。
1.2.3气道管理（1）每周为患者更换一次呼吸机管路，若有明显污染迹象（管路中有血液、痰液等）应及时更换。（2）及时倾倒管路与积水杯中的冷凝水，冷凝水倒入加盖垃圾桶内，保持冷凝水积水杯始终在最低位，防止冷凝水流入气道；雾化灌内液每24更换灭菌注射用水，及时倾倒吸引废液[3]；（3）及时、按需吸痰，在床边监护时听到患者气道内有痰鸣音，呼吸机报警气道压力高，患者躁动、血氧饱和度突然下降时，给予及时吸痰，吸痰时严格执行无菌操作规程，应戴一次性无菌手套，先吸气管再口鼻，一次性吸无菌痰管应分开使用，吸引连接管每天更换，均保证在有效期内。吸痰前予以纯氧2分钟，并进行肺部叩击、震颤等护理。每次吸痰时间需＜15s，吸引后，应做肺部听诊，评价吸痰效果；（4）采用密闭式吸痰管吸痰，避免断开呼吸机管路，保持氧供及呼吸末气道正压；（5）用气囊压力表精确测量气管气囊压力，一般维持在25～30cmH2O，每6h检测气囊充气压力（25～30cmH2O）一次，避免因充气过度会导致呼吸道周围粘膜缺血坏死等异常情况；（6）每日进行评估能否拔管，使病人尽早脱离呼吸机，降低VAP发生率。停用呼吸机后，需先用酸化水对呼吸机接口、表面与呼气阀进行擦拭，后用清水擦拭凉干。
1.2.4体位管理机械通气患者如果无禁忌应抬高床头30～45°，可减少胃液反流，咽部细菌定植和误吸发生，降低VAP发生的危险。病区护士长和质控护士利用每天上午进行督查、指导，平时节利用时间点进行质控、指导，我们病区使用的多功能床，有预先制作床头抬高度的指示标记，为ICU护士抬高患者床头角度提供准确依据。
1.2.5做好口腔护理保持口腔清洁，防止口腔粘膜干燥，提高口腔粘膜防御能力。口腔护理前，需检查气囊压力是否在正常范围。气管插管后，需将导管妥善固定，注：固定前要检查插管距门齿的距离，正常经口气管插管22±2cm，经鼻气管插管27±2cm。
1.2.6肠道管理若患者肠道结构和功能正常，需及早对其实施肠内营养。注：肠内营养前，需先检查胃内有无潴留，若胃潴留量＞500ml或腹部肠鸣音减弱时，应减慢或暂停鼻饲。鼻饲时无禁忌，从胃管内滴入肠内营养乳剂，速度20ml～50ml/h，以稀浓度、少量缓慢输注，使患者肠道有一个适应过程，逐渐增加营养液量，最终速度100～150ml/h。
3.结果
观察组的VAP发生率和感染率均明显比对照组降低，P＜0.05，如表。
4.讨论
临床上，集束化护理属于是一种比较现代化的护理模式，具有非常高的应用价值。相关研究表明，对重症医学科机械通气病患施以全方位的预防VAP护理，比如：病区环境的管理，执行操作时严格执行手卫生，及时按需吸痰，在无禁忌的情况下抬高床头30～45°，加强口腔护理及肠道管理，合理使用抗生素等。此外，在抬高床头期间，还需加强皮肤评估，应用减压床垫，减少皮肤的剪切力，使用提式床单为患者恢复体位，避免直接拖、拉损伤患者皮肤。我们病区使用的多功能床，有预先制作床头抬高度的指示标记，为ICU护士抬高患者床头角度提供准确依据，做到有效抬高床头，降低VAP发生率。加强环境管理力度，每天用含氯酸化水消毒液擦拭床旁桌、监护室台面，治疗车、心电监护、微量泵、呼吸机等仪器；保持棉签、碘伏、酒精、快速手消在有效期内；加强气道管理及口腔护理，做好气囊压力监测管理，避免气囊压力过低造成误吸等危险。
总之，采用集束化护理干预措施能有效降低机械通气患者VAP的发生率，可供临床借鉴。
【参考文献】
[1]黄秋影，黄松彬，刘美玲，采用呼吸机集束化护理干预预防ICU呼吸机相关性肺炎的临床研究[J]，中国当代医药.2011，18（23）：112-113.
[2]马新利，吴淑华，段萍，等，预防呼吸机相关性肺炎的集束化策略[J].中国感染控制杂志，2012，11（4）：302-304.
[3]李艳梅，张红梅，孙红，等.医疗器械相关性压疮案例分析与风险管理[J].护理管理杂志，2015.15（2）：137-138.
[4]蒋琪霞，苏纯音，管晓萍，等.两种减压床垫用于手术患者的便利性和舒适度评价[J].护理管理杂志，2013，13（7）：512-514.