李智敏(黑龙江哈尔滨市第四医院150026)
【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)33-0142-02
【摘要】慢性心功能不全(chroniccardiacdysfunction)亦称慢性心力衰竭或慢性充血性心力衰竭，是各种原因引起的心脏病变最终导致的心功能失代偿表现，是临床常见的综合征。
【关键词】心力衰竭功能不全诊疗
2005年1月至2007年4月因收缩性心功能不全来我院的就诊住院患者60例。男38例，女22例，年龄30～76岁，平均(52±15)岁。其中缺血性心脏病38例，高血压心脏病12例，扩张性心肌病3例，心脏瓣膜病7例。入选患者均无严重肝、肾功能不全，心功能不全程度参照NYHA心功能分级，NYHAⅡ级21例，NYHAⅢ级24例，NYHAⅣ级15例。对照组20例为同期健康体检者，经详细询问病史，进行全面体检及有关实验室检查，排除心脏疾患。
【临床表现】
根据临床表现，可分为左心、右心和全心功能不全。右心功能不全多继发于左心功能不全，全心功能不全又称双侧心功能不全，临床上最常见。
1.左心功能不全主要表现为肺循环淤血和心排血量降低综合征。
2.右心功能不全主要表现为体循环过度充盈，静脉压力增高，各脏器淤血、水肿及由此产生的各种以体循环淤血为主的综合征。
3.全心功能不全此时左右心功能不全临床表现同时存在。由于右心功能不全的存在，左心功能不全的症状反而减轻。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断诊断心功能不全时，首先应确诊病人有心脏病，然后根据临床表现、呼吸困难和心源性水肿等特点，一般不难做出诊断。诊断应包括基本心脏病的病因、病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。
目前采用纽约心脏病学会(NYHA)心功能不全的分级。
I级：体力活动不受限。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻微日常活动即引起上述症状。
Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，任何体力活动都使症状加重。
NYHA心功能分级的心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级分别相当于我国的心力衰竭分度的I、Ⅱ、Ⅲ度。
2.鉴别诊断左心功能不全者应注意与支气管哮喘相鉴别。右心功能不全者应注意与肾性水肿、心包疾患和肝硬化、下腔静脉综合征所致的水肿、腹水等相鉴别。
【治疗】
1.消除诱因如控制高血压，改善心肌缺血，预防和控制感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒和肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。治疗肺梗死、心律失常，纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调，控制快速性心房纤颤病人的心室率，治疗贫血、甲状腺功能亢进症和肾功能损害等。
2.减轻心脏负荷
3.利尿药的应用利尿药是治疗心力衰竭最常用的药物，通过排钠排水对缓解淤血症状及减轻水肿效果显著。
4.β-受体阻滞药β-受体阻滞药治疗心力衰竭已获肯定结果，作用机制是拮抗代偿作用增强的交感、儿茶酚胺系统，改善心脏重构，保护心肌细胞。此外，比索洛尔和卡维地洛(carvedilol)尚有扩张血管和抗氧化的作用。对于高血压、冠心病、原发性扩张型心肌病等原因引起的慢性心力衰竭疗效肯定。是治疗慢性心力衰竭的基础药物之一。所有慢性收缩性心力衰竭、NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级病情稳定及无症状心衰和NYHA心功能I级病人均必须使用β阻滞药，而且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA心功能Ⅳ级病人需待病情稳定后，在严密监护下应用。
5.血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)ACEI是治疗心力衰竭的基础药物之一，也是治疗心力衰竭的基石。NYHA心功能I～Ⅳ病人及有或无冠心病病人均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受，而且需无限期的终身应用。治疗慢性心力衰竭的ACEI口服剂量及用法。
6.AngⅡ受体阻断药(ARB)目前认为：①ARB可预防心力衰竭发生；②心肌梗死后LVEF低但无心力衰竭者，不能耐受ACEI可用ARB；③对LVEF低但无心力衰竭者，不能耐受ACEI可用ARB；④对已有心力衰竭病人ARB可用于不能耐受ACEI者；ARB亦可用于替代ACEI作为一线治疗；⑤常规治疗后心力衰竭症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。ARB亦能引起低血压，高血钾及肾功能损害恶化。ARB用药注意事项同ACEI。治疗慢性心力衰竭的ARB口服剂量及用法。
7.神经内分泌抑制药联合应用
8.强心药
(1)洋地黄类药物。(2)非洋地黄类强心药。
9.血管扩张药血管扩张药仅用于慢性心力衰竭急性加重期，可应用硝酸甘油或硝普钠。硝酸甘油可舌下含化或喷雾吸入，每5～10min1次；静脉滴注，起始剂量为5～10μgg/min，可渐增至100～200μg/min。硝普钠每分钟10μg静脉滴注，每5～10min增加滴速1次，直至达到满意疗效或滴速达50～250μg/min。
10.治疗心律失常心力衰竭合并室性心律失常治疗要点：①β-受体阻滞药用于心力衰竭可降低心脏性猝死率，单用或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常。②抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室速，胺碘酮可作为首选。③无症状、非持续性室性心律失常(包括频发室早、非持续性室速)不建议常规或预防性使用除β-受体阻滞药以外的抗心律失常药物(包括胺碘酮)治疗。④I类抗心律失常药可促发致命性室性心律失常，增加病死率，应避免使用。⑤胺碘酮可用于安置ICD病人，以减少器械放电。
11.抗凝药
(1)心房颤动、心内有血栓者应使用华法林抗凝治疗，并使INR维持在2～3之间。
(2)心力衰竭伴明确动脉粥样硬化疾病，如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和脑卒中而有二级预防适应证的病人必须应用阿司匹林(75～150mg/d)。
(3)窦性心律者不能除外心内有血栓或超声心动图示左室收缩功能明显降低，可考虑抗凝治疗。
(4)单纯扩张型心肌病病人不需服用阿司匹林。
12.休息和适度运动长期卧床易致静脉血栓形成和肺栓塞、直立性低血压、虚弱等。急性发作期或病重期应完全卧床，以免加重心脏负荷；但应多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。病情缓解后，应鼓励稳定性心力衰竭病人适当做动态运动(以步行运动为主)，以不引起疲乏感为准，但要避免过长运动；运动锻炼可以改善病人的峰值氧耗量，提高运动耐量和生活质量，降低病死率和再。住院率。
13.心理治疗压抑、焦虑和孤独在心力衰竭恶化中发挥重要作用，也是心力衰竭病人死亡的主要预后因素。综合性情感干预(包括心理疏导)，可改善心功能状态；避免焦虑、激动；必要时可酌情应用抗抑郁药物。
14.氧气疗法吸氧用于治疗急性心力衰竭，对慢性心力衰竭病人并无应用指征，无肺水肿的病人，吸氧可导致血流动力学恶化；但若病人伴有睡眠呼吸障碍，夜间给氧可减少低氧血症的发生。
参考文献
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