刘哲熙李国忠
作者单位：哈尔滨医科大学附属第一医院神经内科一科，黑龙江省哈尔滨市，150001，Email:303948410@qq.com
通讯作者：李国忠，Email:hydlgz1962@163.com
摘要：目的：分析阿替普酶与尿激酶静脉溶栓治疗急性超早期脑梗死的临床疗效及安全性。方法：选取2014年1月至2015年3月于我院神经内科进行溶栓治疗的患者共60例。共分为阿替普酶组和尿激酶组，对比两组患者的神经功能缺损及预后情况。结果：两组患者NIHSS改善情况无统计学差异，两组患者发病后第30天的mRS评分情况，阿替普酶组预后良好者21例（70%），预后不良者8例（26.67%）。UK组预后良好者19例（62.77%），预后不良者10例（33.33%）。两组患者mRS评分比较无统计学差异（P＞0.05）。结论：阿替普酶和尿激酶静脉溶栓治疗均能改善患者神经功能损伤情况，使急性超早期脑梗死患者收益；阿替普酶和尿激酶对急性脑梗死患者选择阿替普酶和尿激酶静脉溶栓的预后情况大致相同，对于患者脑出血发生率亦无明显差异。
关键词：阿替普酶；尿激酶；急性脑梗死；溶栓；疗效；安全性
随着人们物质生活水平的提高，人口老龄化的趋势，脑卒中的问题日益严重，脑梗死导致较高的致残率和致死率，给无数家庭的生活蒙上了阴影。为探求有效治疗脑梗死的方法已成为当今社会的热门话题。溶栓治疗急性脑梗死一直引起人们强烈的兴趣和广泛的关注。
1研究对象与方法
1.1病例选择及分组
病例来源选取2014年1月至2015年3月于我院神经内科进行溶栓治疗的患者共60例。共分为两组，其中尿激酶溶栓患者30例。阿替普酶溶栓患者30例。均符合脑梗死的诊断标准（诊断标准参照中国急性缺血性脑卒中诊治指南2015）。同时符合以下条件：（1）年龄18-80岁。（2）尿激酶组溶栓时间窗为发病4.5小时内，rt-PA组溶栓时间窗为4.5小时内。（3）急性缺血性卒中，神经系统症状体征持续存在超过1小时，且功能缺损比较严重。（NIHSS评分4～25分）。（4）血压收缩压>180mmHg，或舒张压>100mmHg。（5）头颅CT排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变。（6）患者或家属签署知情同意书。（7）既往无颅内出血史，7天内无动脉穿刺史，14天内无重大手术史，21天内无胃肠道出血及泌尿道出血史，3个月内无头部创伤、脑梗死病史（陈旧性腔梗未遗留神经功能体征者可以入选）。（8）正在接受抗凝治疗者，凝血功能指标（PT＜15s，APTT＜40s，INR＜1.5）。（9）血小板计数＞10×109/L。（10）无严重的心、肝、肾功能不全，非妊娠。
1.2治疗方法
阿替普酶组：起病4.5小时内给予阿替普酶治疗，剂量按照0.6～0.9mg/kg计算，总剂量最高不超过90mg，配成1mg/mL的溶液之后，其中10%用于静脉推注，剩余90%溶于100ml溶液中，在60分钟时间里静脉缓慢滴入。尿激酶组：起病4.5小时内给予尿激酶治疗，剂量给予100～150万单位，配成100毫升溶液静脉滴注，时间为30分钟。两组患者在给予溶栓治疗的同时，根据情况可给予脑保护剂，自由基清除剂，给予口服拜阿司匹林肠溶片100mg/d抗血小板，改善脑循环，给予他汀类药物调脂稳定斑块，必要时给予血压血氧心电监测。
1.3疗效评价
本研究的评估指标采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)经行评测。分别记录两组患者在溶栓后1天，溶栓后3天，出院时的NIHSS评分改善情况。并对患者进行随访监测，采用改良Rankin量表（mRS）对患者发病后30天进行评分，神经功能预后良好者0-2分，预后不良3-5分，死亡记6分，如期间患者出现症状性脑出血，记录发病时间、出血部位、治疗方法及出血后转归情况，如患者死亡记录死亡时间及原因。
2结果
2.1两组患者溶栓前后NIHSS评分改善情况比较：
通过NIHSS评分采集两组患者溶栓前及溶栓后24小时数据，可以看出两组患者无统计学差异（P＞0.05），之后记录两组患者溶栓病情，继续通过NIHSS评分采集溶栓后3天以及出院时的患者数据，对两组患者进行比较，仍无统计学差异（P＞0.05）。
3讨论
本研究对阿替普酶和尿激酶的疗效和安全性做了进一步探讨。两组患者在溶栓后1天、3天、出院时二者的NIHSS评分差异无统计学意义，在发病后的第30天两者的mRS评分无统计学差异，表明阿替普酶静脉溶栓治疗效果与尿激酶无显著差异。同时，有2例患者发生脑出血，发生率为3.33%，均为年龄＞75岁患者，提示对高龄急性脑梗死患者应用静脉溶栓溶栓出现脑出血的风险较大，应谨慎用药。另外，本研究通过对预后良好组和预后不良组患者临床资料比较（表3），本研究表明溶栓前NIHSS评分低、发病至溶栓开始的间隔时间短是静脉溶栓治疗急性脑梗死预后良好的独立预测因素。溶栓前NIHSS评分越高，即溶栓前脑梗死越严重，溶栓效果越差。本组病例分析也发现溶栓前NIHSS评分低是静脉溶栓治疗急性脑梗死预后良好的独立预测因素。虽然ECASSⅢ研究结果的公布将溶栓时间窗由3小时扩大至4.5小时，但并不意味着医生可以延迟患者开始溶栓的时间。本研究结果提示溶栓时间越早，阻塞血管开通可能越及时，可以最大限度避免脑细胞不可逆缺血坏死，从而获得较好的临床预后。有研究表明，脑梗死急性期血糖升高的患者较血糖正常的患者预后差。静脉溶栓治疗脑梗死的研究发现，溶栓前高血糖是溶栓后功能恢复差、病死率增高及出血转化的独立预测因子。但也有研究提示高血糖可能仅是严重脑梗死的一种应激反应，并不直接加重神经功能损害。本研究结果表明在控制脑梗死严重程度、发病至溶栓开始的时间等因素后，高血糖仍然是良好预后比例低的预测因子，提示高血糖可能直接引起急性脑损害，导致预后变差。
参考文献
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