朱和同李先维
（河南省新县人民医院河南信阳465400）
【摘要】目的：探讨血液透析灌流治疗急性重度有机磷中毒患者的疗效。方法：本院收集了2011年1月～2015年5月的有机磷重度中毒患者48例，其中采用采用常规大剂量阿托品及支持治疗者25例（对照组），在对照组治疗基础上加用血液透析灌流者23例（试验组）。分析比较两组患者阿托品总量、胆碱酯酶恢复正常时间、死亡率、住院时间等指标，对比两组患者的治疗效果。结果：对照组住院期间发生多脏器衰竭9例，发生率为36.0%，死亡5例死亡率为21.7%；试验组住院期间发生多脏器衰竭2例，发生率为8.7%，死亡4例死亡率为17.4%。试验组多脏衰发生率明显低于对照组（P<0.05），而死亡率无明显差别(P>0.05)；试验组阿品托用量明显低于对照组（P<0.05），昏迷至清醒时间明显短语对照组（P<0.05），术后1周碱酯酶活性明显高于对照组（P<0.05）；两组患者出院后随访3个月，试验组发生有机磷中毒的迟发性并发症2例，对照组发生6例，对照组发生风险HR=0.42,95%CI:0.10～0.59(P<0.05)，显著高于试验组。结论：血液透析灌流对降低阿托品用量、加速清醒、缩短胆碱酯酶恢复时间，减低有机磷中毒的迟发性并发症发生风险。
【关键词】血液透析灌流；重度有机磷中毒；临床效果
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）05-0128-03
有机磷农药是广泛用于防治植物病、虫、害，具有种类多样、药效强等特点的含磷有机化合物。它可通过消化道、呼吸道、皮肤和粘膜等途径入侵人体，因毒性高，对人体机能够成巨大威胁。在医学上，有机磷农药中毒普遍存在，其中，急性有机磷农药中毒是导致死亡率逐年上升的最大原因。研究表明，由于有机磷进入人体后，与胆碱酯酶密切结合，产生一种能使胆碱酯酶的失去水解性的物质，该物质为磷酰化胆碱酯酶。失去了水解乙酰胆碱的功能的胆碱酯酶会导致胆碱能神经递质大量堆积，最终使得神经功能严重紊乱，呼吸功能受阻，从而危及生命[1-2]。当前，血液透析灌流的应用在降低死亡率方面效果显著，本文将针对2013年1月～2014年5月的130例有机磷重度中毒患者的信息，展开讨论。具体分析如下：
1.临床资料及方法
1.1病例来与
本院收集了2011年1月～2015年5月的有机磷重度中毒患者48例，其中采用采用常规大剂量阿托品及支持治疗者25例（对照组），在对照组治疗基础上加用血液透析灌流者23例（试验组）。
1.2治疗方法
对照组：一般疗法。在进行一般疗法之前，避免感染，先对患者的身体进行清洗处理，然后是生理盐水洗胃、吸附活性炭、甘露醇导泻等准备工作。对抗氧化自由基采用大量维生素C，保肝治疗采用甘利欣、古拉啶静脉滴注，对排尿不畅采用大量静脉补液；如果患者未出现急性呼吸窘迫综合征或者患者的氧分压≥5.32kpa时，不能给患者提供浓度小于21%的氧含量或采用呼吸末正压方式供氧[3]。
治疗组：常规治疗与对照组一样。血液透析灌注治疗的初疗时间为2小时，首先，通过股静脉单针双控插管建立临时血液通路，通常情况下，患者不会产生心功能衰竭、脑水肿甚至肾功能障碍等现象，但是，一旦出现，应及时使用阿托品进行超滤量，从而稳定患者的阿托品状态。在初步治疗的过程中，还需要密切关注患者的各项指标情况，比如血流量要控制在每分钟150毫升至180毫升，肝素总量控制在16毫克至30毫克[3]。其次，在治疗后可能产生出血现象，那么应依据患者对肝素的实际需求量补给鱼精蛋白，由于鱼精蛋白具有强碱性，能与强酸性肝素结合构成形态稳定的盐，从而使肝素丧失抗凝作用，达到止血效果。然后，对患者进行保守治疗，隔天再进行血液透析灌注治疗。针对有机磷农药中毒，可以采取以下方式：（1）一方面减少毒物的吸收量，另一方面加大毒物的排泄量。具体方法为：洗胃、利尿、降低毒物浓度等；（2）阿托品具有解救有机磷农药中毒的作用，对一般患者采用一定量的阿托品，体内毒物量大的患者应加大阿托品的使用量；（3）即使患者没有心率失常病症，也要时时进行心电图检测；（4）针对患者可能会出现感染、肺水肿等并发症，以及保持患者体内水盐电解质的含量，通常采取综合性治疗手段[4]。
做好记录。记录两个时间（清醒时间和住院时间）、两个概率（并发症的发生率和死亡率）以及阿托品使用量。针对血液透析灌注组患者，要记录患者在术后可能出现的各种不良反应，从治疗前、术后初期以及术后一星期等不同时段，观察患者体内胆碱酯酶的活性，并且针对患者术后的身体情况进行为期半年的随访。
1.3诊断标准[4]
1.3.1胆碱能神经兴奋,毒蕈碱样症状该症状一般表现为恶心、呕吐、咳嗽、腹痛、腹泻、多汗、流泪、流涎、尿频、大小便失禁、心率降低、支气管痉挛。特殊情况下，患者会出现肺水肿现象。烟碱样症状。该症状一般表现为脸部、眼睑部、舌苔甚至全身会出现颤动和肌肉强直性痉挛，这类患者常伴有肌力减退和瘫痪的危险，更为严重时，会引发周围性呼吸衰竭、血压增高、心率加速。中枢神经系统症状。该症状一般表现为头晕、头痛、疲乏、抽搐。昏迷，以及烦躁不安、谵妄等情绪不定的现象。
1.3.2中间综合征当有机物排出不及时、用药不充分的情况下，容易抑制胆碱酯酶的活性，对乙酰胆碱的水解能力丧失，导致大量的乙酰胆碱淤积在体内，从而引发神经肌肉接头受阻等症状。
1.3.3有机磷迟发性神经病虽然通常情况下，有机磷农药急性中毒不会产生后遗症，但是根据对患者术后的病情观察发现，依然有少数患者在术后2到3个星期内出现迟发性神经病。通过研究得知，这种病症是由于有机磷农药对神经靶酯酶产生抑制作用后，神经靶酯酶老化造成的，具体表现为下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩。
1.3.4过敏性皮炎过敏性皮炎通常是由于敌敌畏、敌百虫等农药品与皮肤接触所致。这种病症会使皮肤出现水疱和脱皮现象，病情严重时会灼伤皮肤。
1.4统计学分析
对全部患者的资料采用SPSS13.0统计学软件进行分析，对患者干预治疗状况采用t检验，质量评分比较采用χ2检验。P>0.05，有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者的临床基线
试验组23例男性9例，女性14例，平均年龄31.2±10.4岁；对照组25例，男性10例，女性15例，平均你那里33.1±12.3岁，两组患者的临床基线资料见表1，两组比较差别无统计学意义（P<0.05），组间具有可比性。
表1两组患者的临床基线资料比较
2.2临床疗效
对照组住院期间发生多脏器衰竭9例，发生率为36.0%，死亡5例死亡率为21.7%；试验组住院期间发生多脏器衰竭2例，发生率为8.7%，死亡4例死亡率为17.4%。试验组多脏衰发生率明显低于对照组（P<0.05），而死亡率无明显差别(P>0.05)。
2.3临床症指标
试验组阿品托用量明显低于对照组（P<0.05），昏迷至清醒时间明显短语对照组（P<0.05），术后1周碱酯酶活性明显高于对照组（P<0.05），具体见表2。
表2阿托品用量及胆碱酯酶活性比较
2.3随访
两组患者出院后随访3个月，试验组发生有机磷中毒的迟发性并发症2例，对照组发生6例，对照组发生风险HR=0.42,95%CI:0.10～0.59(P<0.05)，显著高于试验组，图1。
图1两组患者迟发性并发症发生风险
3.讨论
血液透析是采用溶质弥撒方式将易用于水、难以和蛋白质结合的小分子毒物清除出体内，而血液灌流是采用体外循环方式将内源性毒物清除出体内。所以，目前医学上，通常采用血液透析联合血液灌流治疗重度中毒患者，这种互补的治疗方式，不但有效地清除掉溶解在血液中的有机毒物，而且降低了并发症的发生率，对有有机毒物造成的肾功能不全、脑水肿、肺水肿、心力衰竭等病症也起到了一定的改善作用[5]。
与此同时，在为急性有机磷中毒患者进行抢救时，作为医生要严格遵循抢救程序和规范，不得有任何出现违规或拖延治疗的情况。目前，急性有机磷中毒患者逐渐增多，中毒的起因和程度各异，在治疗过程中会引起大量问题，所以，医护人员在对患者进行临床用药和疗效观察上要针对患者的具体病症而定[6]。
本研究在常规综合治疗的基础上采用血液透析灌流治疗急性重度有机磷中毒患者，显示出来较好的临床疗效。试验组患者多脏器衰竭发生率明显减低，可见血液透析灌流治疗急性重度有机磷中毒对于保护患者脏器功能较为可靠。虽然两组患者死亡率无统计学意义，但试验组患者死了风险已出现了下降的趋势，未出现统计学差异的原因可能为样本量较小，统计效能较低有关。同时研究还发现，出院后试验组患者有机磷中毒的迟发性并发症发生明显低于对照组，说明液透析灌流可降低远期并发症发生风险。
综上所述，有机磷进入人体后，使得神经功能严重紊乱，呼吸功能受阻，血液透析灌流治疗的应用将大大改善这一现状，并且对降低阿托品用量、加速清醒、缩短胆碱酯酶恢复时间，以及降低多脏器衰竭和有机磷中毒的迟发性并发症。因此，建议临床上使用血液透析灌流治疗急性重度中毒患者的治疗方案。
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