李彦昕刘德智(内蒙古通辽市医院西区肿瘤外科028000)
【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）5-0169-02
【摘要】重症急性胰腺炎作为临床常见的严重急腹症，在应用个体化治疗方案后，整体治疗效果得到了显著提高，但其高病死率、高并发症发生率及高额的治疗费仍然困扰着病人，近年来，随着对其发病机制及病理演变过程的了解，使SAP的治疗不断完善，如液体复苏、血液过滤、免疫治疗、微创灌洗等在综合治疗中的应用，使上述情况得了改善。
【关键词】重症急性胰腺炎个体化治疗
重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)占急性胰腺炎的10%-20%，自发病至2周左右为急性反应期，以全身炎性反应综合征(SIRS)并发多脏器功能障碍(MODS)为特点，是临床死亡主要原因[1]，目前常规的ICU监护、禁食、胃肠减压、止痛、解痉、抑制胃液胰液的分泌、补充水电解质、纠正酸碱平衡失调、预防感染、内镜的应用及中药治疗等仍是治疗SAP的重要综合措施，随着病因、发病机制及病程变化认识，采用早期个体化治疗，效果得到肯定，治疗措施也在逐步完善。
1早期液体复苏
SAP各种致病因素导致胰腺微循环障碍和全身血流动力学异常，多种细胞因子、炎性介质的级联效应导致过度的炎性反应，血管内皮细胞通透性的改变，继而引发全身毛细血管渗漏综合征（SCLS），导致大量液体丧失于“第三间隙”，引发水肿及有效循环血量锐减，血流动力学不稳[2]，此时尽早充分的液体治疗，以纠正血液动力学紊乱，恢复内脏有效灌注，纠正乏氧，防治水电解质紊乱等并发症，鉴于SAP复杂性及个体差异性，临床上选择液体模式也不一样，先给予250-300ml/h晶体溶液500-1000ml，然后联合晶胶液进行扩容，晶体、胶体比例2:1，建议应遵循早期目标导向治疗（EGDT）的基本原则[3]，即：心率80-110次/min、尿量≥0.5ml/(kg·h)、平均动脉压（MAP）≥65mmHg、中心静脉压（CVP）8-12mmHg、红细胞比容（HCT）≥30%及静脉血氧饱和度（ScvO2）≥70%，当SCLS改善，SIRS消失，即达到复苏终点。
2连续性血液净化（CBP）常规应用
CBP是近年来重症医学的重要进展之一，通过清除或下调循环血中炎症介质并吸附内毒素、重新调节机体免疫系统、维持内环境稳定等机制,在SAP治疗中越来越受到重视[4]，CBP有以下作用:（1）有效清除循环中炎症介质；（2）通过清除第三间隙过多液体，减轻器官损害，改善微循环和实质细胞摄氧能力，从而改善组织的氧利用；通过清除肺间质水肿和低温降低ARDS患者的氧耗，改善SAP的预后；（3）调整水、电解质和酸碱平衡,清除代谢产物，维持内环境稳定；（4）通过CBP和内毒素吸附柱直接血液灌流,清除内毒素，改善脓毒症相关的免疫麻痹作用；（5）能清除心肌抑制因子，改善心脏功能；（6）清除血小板活化因子和细胞因子,纠正凝血系统功能紊乱；（7）清除血液中激活/损伤内皮细胞的成分,改善患者内皮功能,下调循环中E选择素和血栓调节素水平，减小患者血清对内皮细胞通透性和游离Ca2+浓度影响；（8）为营养和代谢支持创造条件。有研究表明SAP患者预后与超滤剂量有关,超滤率越高,预后越好，一般认为是发病后72小时内，无手术指征的患者，特别是高血脂性胰腺炎。
3免疫治疗
随着对SAP的发病机制的认识加深，临床研究表明，SAP病人存在明显的免疫损害，与疾病的转归有重要影响，其病理生理过程中免疫的重要性，日益受到关注。SAP早期释放TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8、CINC/GROα、PAF、IL-10、C5a、ICAM-1和P物质等炎症介质，并发生瀑布样级联反应，引发免疫过激，而在SAP后期，外周血淋巴细胞被紧急动员起来，而经过激活-反应凋亡的过程，其数量又不断减少，最终引起免疫系统的抑制。因此，SAP不同病程阶段，机体免疫系统呈现出不同的反应，SAP病人早期通过应用免疫力抑制减轻炎性反应，白细胞介素、干扰素、地塞米松均可以减轻炎性反应。SAP病人后期可以通过增强机体的免疫功能控制SAP继发感染，常用免疫抵制剂有糖皮质激素，5-氟脲嘧啶、环磷酰胺、甲氨喋呤等，且取得了公认的疗效。胸腺肽是目前用于治疗SAP的免疫调节剂，其主要用于免疫抑制阶段提高机体免疫力、防止感染，从而降低病死率。目前，对于SAP免疫治疗的指征和时机尚未形成统一共识，还有待进一步探索[5]。
4抗生素的应用策略
在SAP的疾病发展过程中，40%-70%可于疾病后期合并感染，在Beger的研究中，广泛的胰腺坏死后感染的病人死亡率为67%，因此预防和治疗感染成为降低SAP死亡率的关键[6]。《抗生素应用原则》的颁布，预防性应用抗生素的合理性及有效性受到质疑，对SAP病人是否应该预防性应用抗生素仍存在争论，主要顾虑是使用后的耐药性、继发真菌感染和加重经济负担，目前认为胰腺炎的感染与肠道细菌移位密切相关，多发生在发病2-4周，且仅从临床表现和实验室检查很难区分无菌性坏死和感染性坏死，最具诊断意义的是在CT或超声引导下进行细针穿刺活检，进行细菌培养及药敏，有效率为90%-100%,早期感染多为单一感染，后期常发展为多种菌的混合感染，以革兰阴性菌多见，最常见是大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠球菌及厌氧菌，必须选择广谱抗生素，如喹诺酮类、碳青霉烯类，不主张用氨基甙类、阿莫西林和万古霉素等，因不能很好透过血胰屏障。
5外科干预微创治疗
目前国内外共识为在SAP的早期，采取以器官功能维护为主的非手术治疗，不主张在发病2周内对SAP进行外科手术治疗，以减轻麻醉和手术创伤对病人循环和免疫系统的进一步打击，加速疾病的进展，但外科干预是胰腺炎治疗中的一个重要手段，以早期减轻腹腔及腹膜后压力，引流渗液，腹腔灌洗，清除坏死组织，减少毒性产物吸收为主要目的外科干预是成功救治SAP的重要环节，是非手术治疗无法替代的。南方医大珠江医院肝胆外科采用围胰腺区域分步微创方案治疗早期SAP，取得了明显效果[7]。即在病人两侧腹直肌外缘脐上下1-3CM处，局部浸润麻醉下切1.0cm切口，将自制腹腔双套管置入腹腔8-10CM，末端位于胰腺上下缘区域，采用0.5%5-FU生理盐水持续滚动负压冲洗，每日冲洗液可达10000ML，5-FU总量每日可达成10ｇ，此法操作，最大限度的减少了麻醉和手术创伤对机体的影响，经腹腔双套管持续冲洗，不仅引流了腹腔血性腹水，缓解腹内压力，而且稀释和引流了炎症介质和高活性的淀粉酶，减少了毒素经腹膜吸收入血，5-FU的局部应用及腹膜吸收还能直接抵制胰腺腺泡DNA合成，使胰淀粉酶和蛋白酶的合成受阻，分泌下降，减少胰腺坏死。
总之，随着多SAP认识的不断深入，治疗方式的不断完善、更新，相信在不久的将来，会形成以个性化治疗为基础，按不同病因、不同病期进行处理的综合治疗方案，一定能改善SAP的预后。
参考文献
[1]中华医学会外科分会胰腺外科学组，重症急性胰腺炎诊治指南[J]，中华外科杂志2007.45（11）：727-729.
[2]FrossardJL,SteerML,PastorCM,etal.Acutepancreatitis[J].Lancet,2008,371(9607):143-152.
[3]孙备,张太平,王春友.重症急性胰腺炎液体治疗推荐方案，中国实用外科杂志，2011.31（7）：629-630.
[4]张震环,李维勤,黎介寿.连续性血液净化在重症急性胰腺炎中的作用.世界华人消化杂志2003;11(12):2015-2018.
[5]孙备、张太平.重症急性胰腺炎病人的免疫治疗，中国实用外科杂志2011.31（8）：737-738.
[6]范应方,方驰华,项南等.重症急性胰腺炎的围胰腺区域分步微创外科治疗，中国实用外科杂志，2010.30（5）：381-383.
[7]杨尹默,陈国卫,张太平等.重症急性胰腺炎合并感染的治疗策略，中国实用外科杂志，2011.31（9）：880-882.