南禾康鸿斌张瑞明
（内蒙古医科大学附属医院内蒙古呼和浩特010059）
【关键词】甲状腺；胸骨；治疗；
【中图分类号】R581【文章标识码】A
胸骨后甲状腺肿是指甲状腺体积的50%以上位于胸骨上缘以下。本病为临床少见病例，以手术切除为主。我科2010年至2014年9月，共手术治疗胸骨后甲状腺肿20例，取得良好效果。现报道如下。
1、临床资料：
1.1一般资料：本组患者20例，男性9例、女性11例。年龄在42—71岁，平均年龄56岁。病程1年—8年。中位时间26月。肿物位于右侧者16例，左侧2例，双侧2例。良性病变18例。恶性病变2例。
主要临床表现为：颈前部肿物，体检时甲状腺下极触诊不清。有渐进性呼吸困难、胸闷及进食时吞咽困难。胸部X线摄片检查提示：上纵膈肿物。颈部及胸部CT或MRI检查均提示：胸骨后肿物，有不同程度的气管受压及移位。同位素扫描均提示：明确为甲状腺组织。术前常规行甲功全项、甲状腺抗体、甲状腺球蛋白定量、甲状旁腺素定量检查。术前常规行电子喉镜检查：明确喉部及声带活动情况。
1.2手术方法：20例患者均采用气管插管全身麻醉。取胸骨上低领形切口，常规显露
甲状腺腺体。首先切断结扎患侧甲状腺上动脉及静脉，处理甲状腺中静脉，然后向上牵拉甲状腺，用手指沿肿物包膜做钝性游离，逐步将甲状腺肿物向上抬起，把甲状腺肿物牵拉出胸廓上口后，暴露在颈部。
1.3结果：本组20例手术均获成功。均选择胸骨上低领形切口。18例行胸骨后甲状
腺肿物切除术，2例行胸骨后甲状腺癌根治术及患侧中央区淋巴结清扫术。术中行气管切开术一例，术后三周顺利拔除气管套管。术后有一过性声音嘶哑者2例，术后三个月逐渐恢复正常发音。术后有低钙抽搐2例，经对症治疗好转。无术后出血及气胸发生。术后病理诊断结果：结节性甲状腺肿伴纤维化钙化4例。结节性甲状腺肿伴囊性变10例。结节性甲状腺肿伴腺瘤出血囊性变4例。甲状腺乳头状癌一例。甲状腺滤泡状癌一例。术后20例患者均获随访，平均18个月。所有患者均未见复发。
2.讨论
胸骨后甲状腺肿的发生率各家报告不一，占所有甲状腺手术的1%—15%[1]。胸骨后甲状腺肿是指甲状腺体积的50%以上位于胸骨上缘以下。根据人体解剖学位置的关系，下坠的甲状腺肿物，左侧有颈总动脉、锁骨下动脉及主动脉弓，而右侧仅有无名动脉、间隙较宽。因此临床上以右侧病例多见。通常将胸骨后甲状腺肿分为三型。Ⅰ型为不完全型胸骨后甲状腺肿。Ⅱ型为完全型胸骨后甲状腺肿。Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。其中Ⅰ型、Ⅱ型又称坠入型甲状腺肿或继发性甲状腺肿。是指肿物来源于颈部甲状腺组织，由上向下生长进入胸廓入口以下的纵膈胸腔。Ⅲ型来源于迷走或异位的甲状腺组织，其于胸内开始生长，故血供来源于胸腔。临床上常见的为Ⅰ型、Ⅱ型。Ⅲ型极少见到[2]。本组病例Ⅰ型占14例（70%），Ⅱ型占6例（30%）。
颈部手术切口的选择：对于Ⅰ型、Ⅱ型胸骨后甲状腺肿来说，绝大多数是由经颈部甲状腺肿大后膨胀性生长，沿筋膜向下坠入胸腔形成的。有完整的包膜，很少与纵膈组织粘连。手术切口可选择颈部低位领式切口。Ⅲ型胸骨后甲状腺肿，由于肿物与纵膈内血管及周围组织关系密切，选择颈胸联合切口。术前按照胸骨后巨大甲状腺肿物的性质及纵膈CT及MRI检查情况来选择手术入路方式。本组病例均采用颈部低位领式切口入路，可横行切断一侧或双侧甲状腺前肌群，以获得术野的良好暴露。手术顺序是：先游离颈部甲状腺腺体，不要盲目地以手指伸入胸骨后方探查。以防止撕破血管引起大出血。术中密切检查肿物与纵膈组织间是否有粘连，肿物是否包膜完整，神经通路的分布情况等。术中尽量避免副损伤，减少并发症。术前请胸外科会诊，如术中发现胸骨后甲状腺肿物与上纵膈重要的血管和神经粘连紧密时，为避免术中出现意外副损伤，一定要做好开胸手术的准备。根据术前甲状腺CT或MRI检查提示：如胸骨后肿物边界不清，与纵膈大血管有粘连者。或术中探查进一步证实时。则加做颈胸联合切口，直视下行肿物切除术[3-4]。术中仔细、牢固结扎甲状腺上、下动静脉血管，严密缝合残留的甲状腺腺体，可有效的防止术后出血。
麻醉方式的选择：胸骨后甲状腺肿多伴有程度不同的气管受压移位、狭窄。一般采用气管插管的全身麻醉。气管插管时用纤维支气管镜辅助插管，插管的位置要达到气管狭窄处以下。本组病例全部选用纤维支气管镜辅助插管全麻。其中一例术前颈部CT检查发现有严重气管受压移位及狭窄，并伴有喉部声门处的严重狭窄。麻醉时先用纤维支气管镜辅助插管失败。而因胸骨后甲状腺肿物巨大，位置深入胸腔内，气管受压移位狭窄严重。不具备在局麻下，先行气管切开后气管插管全麻。被迫选择先行喉罩加压通气给氧，在静脉复合麻醉下行气管切开术。再从气管切开处插入气管插管进行全麻，完成手术。
手术操作及注意事项：手术尽量在直视下操作，按照解剖位置由浅至深，由上向下，由外至内的操作原则。先充分游离甲状腺上极及内外侧组织，再上提腺体上部。通过张力牵出肿块，紧贴被膜做钝性分离，直视下处理甲状腺下极部血管。胸骨后甲状腺肿物常引起喉反神经的移位，手术中对喉反神经的保护更加慎重。我们的经验是：在手术过程中，常规显露喉反神经。
术中甲状旁腺的保护：引起术中甲状旁腺损伤的原因：常见的是术中甲状旁腺的误切除，甲状旁腺的挫伤及甲状旁腺血供障碍引起的甲状旁腺缺血等。上述原因均可引起术后不同程度甲状旁腺的低功表现。因胸骨后巨大甲状腺肿物，常存在瘤体体积巨大，甲状旁腺位置变异明显。术中如何保留甲状旁腺是一个非常困难的问题。患侧腺体上位甲状旁腺一定要尽可能保留。而患侧腺体下位甲状旁腺术中保护常比较困难。我们体会在处理甲状腺动脉分枝时，紧靠甲状腺被膜，在甲状腺真假被膜间进行。甲状腺腺体的侧后面采用钝性分离，一般不会造成甲状旁腺的副损伤。在胸骨后巨大甲状腺肿物切除时，为了避免残留腺体术后复发时，在二次手术时因解剖的变异、局部粘连等因素，出现喉反神经、甲状旁腺损伤合并症发生率高的弊病。最好行患侧胸骨后甲状腺全部切除术。如同时行对侧甲状腺部分切除术时，则对侧甲状旁腺的保护尤为重要。
术中气管受压移位及气管软化处理：胸骨后甲状腺肿多伴有程度不同的气管受压移位、狭窄。在手术后原来受压、移位、狭窄的气管，多能恢复到原来的正常位置。王黎明等报道[345]:术中发现有部分严重气管受压的病人，为了防止术后气管软化塌陷引起的呼吸道通气障碍。术后不马上拔除气管插管，病人带气管插管返回病房。使用呼吸机辅助通气。术后1-4天渡过危险期后，逐步脱机并拔除气管插管。小范围的气管软化不需处理。较大范围的气管软化，可用悬吊气管外筋膜的方法，避免气管切开术。本组仅有一例术前颈部CT检查发现有严重气管受压移位及狭窄，并伴有喉部声门处的严重狭窄。麻醉时先用纤维支气管镜辅助插管失败。改为喉罩加压通气给氧，在静脉复合麻醉下先行气管切开术。从气管切开处插入气管插管进行全麻，完成手术。术后带气管切开套管返回病房。经术后三周逐步过渡，拔除气管套管。]。
参考文献
1，ErbilY,BozboraA,BarbarosU,etal.SurgicalManagementofSubsternalGoiters:ClinicaiExperiencsof170Cases[J].SurgToday,2004,34,732—736.
2，吴跃煌祁永发唐平章等胸骨后甲状腺肿的手术径路[J],中华耳鼻咽喉头颈外科杂志2006年7月第41卷第7期528—531
3，王黎明许顺杨春鹿等胸骨后甲状腺肿的诊断与治疗[J]，中国医科大学学报2013年2月第42卷第2期189--191
4，赵敬柱于洋李亦工等胸骨后甲状腺肿瘤的外科治疗[J],中国肿瘤临床
2013年第40卷第13期796—798
5、廖金文夏健明陈业煌等胸骨后甲状腺肿的外科治疗体会[J],中国现代医学杂志2012年1月第22卷第二期95--97