陈蓉谢淼卢光祥（武警贵州总队医院检验科贵州贵阳550004）
【摘要】目的通过对本院临床分离到的大肠埃希菌进行耐药性分析,为临床合理使用抗生素提供可靠的实验依据。方法收集本院2009年1月至2011年12月各种临床标本分离的大肠埃希菌183株，应用细菌鉴定药敏分析仪进行鉴定及抗生素的耐药性分析。结果183株大肠埃希菌中产ESBLs株占31.1%，其对头孢类抗生素的耐药率均在70%以上，对加酶抑制剂的抗菌素哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的耐药率相对较低，为42.1%-43.9%，亚胺培南敏感性最好，为1.75%；不产ESBLs株占68.9%，其对抗菌素均有较高敏感性。结论大肠埃希菌是引起各类临床感染的重要病原菌之一,由于产ESBLs株的高耐药性及多重耐药性,导致临床治疗困难及容易造成院内感染,因此临床应结合药敏结果合理使用抗生素,以提高对该菌的有效控制,减少其耐药菌株的扩散,避免造成院内感染。
【关键词】大肠埃希菌耐药性ESBLs
大肠埃希菌(ECO)是引起院内感染和社区感染的常见条件致病菌，也是临床上最常见的耐药菌之一。近年来随着广谱抗菌素药物广泛应用，特别是第三代头孢菌素等不合理使用，产超广谱β-内酰胺酶（ExtendedSpectrumBeta-Lactamases，ESBLs）的菌株日益增多，对第三代头孢菌素等呈现多重耐药现象，给临床治疗增加了很大的难度。随时监测大肠埃希菌产酶率和临床常用抗菌药物敏感性，对该菌所致感染预防和治疗尤为重要。现将我院2009年1月至2011年12月分离的183株大肠埃希菌的药敏结果分析如下。
1材料与方法
1.1菌株来源
2009年1月至2011年12月本院临床送检培养标本（包括尿液、痰液、脓液、分泌物、胸水、脑脊液、血液等），同一患者同一部位的重复菌株不予计入，共检测出183株大肠埃希菌。
1.2细菌鉴定及药物敏感试验
采用细菌鉴定分析仪（合肥恒心HX-21）进行鉴定及药敏分析。全程用质控菌株：大肠埃希ATCC25922进行质量控制。
1.3ESBLs试验
将待检菌涂布于M-H平皿上，将头孢噻肟钠和头孢噻肟/克拉维酸，头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸纸片均匀贴在平皿上，35℃培养16h，测抑菌圈直径，如有1对或2对纸片的直径差≥5mm，即确证为产ESBLs菌株。
2结果
2.1大肠埃希菌在临床各类标本中的分布（见表1）
表1大肠埃希菌在临床标本中分布及构成比（%）
3讨论
大肠埃希菌为肠道中正常菌群，它可侵入肠外组织器官引起多种感染，也是医院感染常见的病原菌之一。从表1可以看到，大肠埃希菌的感染类型多样化，感染部位也较广泛。主要来自泌尿道，占50.3%，提示泌尿道是大肠埃希菌医院感染的易感部位。这与国内其他统计[1]中大肠埃希菌标本主要来源于尿液一致。临床医务人员应针对性地加强医院感染监测与控制。
ESBLs是存在于细菌中的酶，为丝氨酸蛋白酶的衍生物，由细菌质粒介导，能水解β-内酰胺抗生素的酰胺键，尤其是三代头孢菌素和氨曲南等新型广谱抗菌素，从而使抗生素失去杀菌活性，又可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制，是导致革兰阴性细菌对超广谱β-内酰胺类抗菌药物耐药最重要的机制[2]，它通过结合、转导和转移方式在菌株间传播，这些质粒通常也同时携带其他的耐药基因，导致临床上产ESBLs菌株不仅对青霉素类、头孢菌素类产生耐药，而且也对氨基糖苷类、喹诺酮类等抗生素出现了耐药，表现为多药耐药现象[3]。各个国家和地区因为用药不同而导致ESBLs的基因型和耐药率不同。
从表2可见大肠埃希菌产ESBLs株占31.1%，接近郝维敏[4]报道的34.9%的产酶率，而且耐药情况普遍而严重。在16种抗菌药物中，除亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星耐药率<45%外，产ESBLs的大肠埃希菌对大多数抗菌药物呈高度耐药，耐药率均在60%以上，这与国内其他报道[5]基本一致，这也间接证明ESBLs流传的广泛性。大肠埃希菌产ESBLs株对青霉素类(氨苄西林)耐药率最高达96.5%，对头孢1代抗生素(头孢唑林)、头孢2代抗生素(头孢呋辛)、头孢3代抗生素(头孢噻肟、头孢他啶)、头孢4代抗生素(头孢吡肟)、头霉素类(头孢西丁)、单环β-内酰胺类(氨曲南)的耐药率分别为91.2%、87.7%、84.2%、70.1%、73.7%、61.4%、61.4%。而不产ESBLs株除对氨苄西林、头孢唑啉、庆大霉素耐药率较高（69.0%—85.0%）外，对大多数抗菌药物均具较高药物活性，说明大肠埃希菌耐药性很大程度上是产生β-内酰胺酶所致。由于临床各科用药习惯不同，大量使用β-内酰胺类抗生素可形成选择压力，增加了产酶菌株的检出。
由于ESBLs可被β-内酰胺酶抑制剂所抑制，含酶抑制剂的复合抗生素耐药率比单一抗生素耐药率低。产ESBLs株对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别是43.9%、42.1%，不产ESBLs株对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别是3.2%、5.6%。相比较而言，产ESBLs株耐药率仍较不产ESBLs株高，因为高产酶菌株大量产生复合酶或孔蛋白的缺损等可降低β-内酰胺酶抑制剂复合剂的体外抗菌活性，因而敏感性也在逐年下降。
大肠埃希菌无论是否产ESBLs都对亚胺培南保持高度敏感。亚胺培南对青霉素结合蛋白，尤其是PBP2的亲和力很强，可使细菌迅速肿胀、溶解，同时它的羟基侧链和β-内酰胺环结合形成反式结构，这种结构使其对多种β-内酰胺酶有高度稳定性。因此可以认为，亚胺培南是目前治疗产ESBLs病原菌感染最有效的药物。产ESBLs细菌的质粒上往往连锁携带了氯霉素、磺胺类、奎洛酮类、氨基糖苷类等的耐药基因，因此，我们可以看到产ESBLs株的氯霉素、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星耐药率（61.0%—77.0%）均比不产ESBLs株耐药率（7.9%-69.0%）高。值得注意的是，氨基糖苷类的阿米卡星的耐药率相对较低，为19.3%，由于阿米卡星具有肾毒性和耳毒性，其抗菌活性较好，但一般临床上都慎用。
大肠埃希菌作为一个常见且普通的细菌，产酶株与不产酶株耐药率相差很大，因此临床上应及时进行药物敏感试验并根据药敏结果适当选用抗生素来提高临床疗效。在选用药物时应根据细菌的产酶情况和病人感染程度区别对待，对产ESBLs株严重感染者首选碳青霉烯类抗生素（如亚胺培南、美罗培南等），轻、中度感染者，可首选含酶抑制剂复合抗生素，其次也可根据药敏结果选头霉类与氨基糖苷类抗生素联合用药，效果不佳时换用碳青霉烯类抗生素。由于ESBLs可水解所有青霉素类、第三、四代头孢菌素，一般产ESBLs株体外药敏试验对某些青霉素类、第三、四代头孢菌素敏感，临床上也视为耐药，不考虑使用。对不产ESBLs株感染的病人应根据药敏结果按照从低级往高级的原则选择用药。细菌的耐药性一旦产生后，并非稳固不变，在停用抗菌药物一段时间后，敏感性又逐渐恢复(如细菌对庆大霉素的耐药性)。因此，建议根据细菌耐药性的变迁，实行抗菌药物的“轮休”。通过减少或不使用耐药的抗菌药物，减轻抗菌药物的选择性压力，一段时间后，耐药菌株在细菌中所占比例会下降，甚至恢复到正常状态，这对防止耐药性有着一定的作用。
大肠埃希菌产ESBLs株已成为除耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌外的另一医院感染的主要致病菌，应引起我们高度重视，医院应加强对抗生素应用的规范化管理，提高临床医师合理使用抗菌药物的意识，对感染性标本应及时送验，及时做出病原学诊断和药物耐药性检测，这对有效地控制病情，预防医院感染，减少耐药菌株的产生，防止ESBLs菌株的扩散具有重要的意义。
参考文献
[1]刘素玲，王媚，何启勇.大肠埃希菌表型分布及其耐药性分析[J].中国感染控制杂志，2009，8(2):94-97.
[2]宋有良，吴同生.多重耐药菌感染的治疗进展[J].安徽医药，2007，11(3):251-3.
[3]张文庆，毛一鸣，熊桂贞，等.肺炎克雷伯菌多重耐药性及氨基糖苷类修饰酶基因研究[J].实验与检验医学，2008，5(26):481-483.
[4]郝维敏.大肠埃希菌的耐药监测及其分析[J].蚌埠医学院学报，2005，30(6):561-562.
[5]宁永忠，王辉，孙宏莉，等.大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产生的超广谱β-内酰胺酶和质粒AmpC型β-内酰胺酶的分子流行病学研究[J].中华微生物学和免疫学杂志，2006，26(10):944-949.
[6]赵春燕，易燕红，王放，等.大肠埃希菌耐药性监测及耐药质粒的研究[J].微生物学杂志，2001，21(4):41-42.