黑龙江省黑河市口腔医院
【摘要】深龋是龋坏已发展到牙本质深层接近牙髓的阶段。一般以到达釉一牙本质界内2mm以上作为诊断依据。深龋具有以下特点：牙体组织破坏较深、较广；由于接近牙髓，细菌毒素等可扩散物质经由牙本质管进入牙髓；因物理、化学的刺激，牙髓往往已有一定的炎症反应，但属可逆性质。如能及时去除刺激因素，经必要的安抚，可以恢复正常状态。反之，则可能向牙髓炎转化。因此，深龋是一个矛盾转化的阶段。所以，对牙髓状况的判断至关重要，应与慢性牙髓炎及坏死牙髓相鉴别，其中对洞底软化牙本质的处理尤有重要意义。
【关键词】深龋；诊断；治疗
1诊断
正确的诊断是深龋处理的最关键步骤。主要是判断牙髓-牙本质复合体所处的生理、病理状况。正确的治疗设计基于对疾病的娄型、性质以及罹患器官恢复能力的了解。然而迄今由于牙齿结构上的特点，在临床症状和牙髓一牙本质复合体实际组织病理变化之间，还未能建立起明确而可靠的联系。往往患者毫无临床症状而实际牙髓组织已有退变或炎症性变化；反之，某些仅有单纯充血等在组织病理上完全可以恢复正常的变化，却有疼痛症状。因此，对于深龋无论有无症状，均须本着尽最大可能保留生活牙髓的根本原则，设身处地地以患者为出发点，耐心、细致、准确地采集病史和检查，作出正确的诊断，并对患者作出详尽的解释。
1.1判断的内容
①牙髓一牙本质复合体变化的类型、程度与恢复能力。②洞底与洞壁牙本质的完好性、坚实性。③已受龋影响的牙本质的恢复可能性。④由窝洞制备、修复材料以及其他修复措施可能产生的刺激的性质与程度。
1.2X线片
①龋坏程度：龋坏与牙髓腔的接近程度，显示出牙本质的有效厚度。但X线片上所显示的龋坏深度通常稍小于病变实际范围，同时还会受到X线投照角度的影响。②髓腔大小：任何髓腔内或髓腔四周的钙化，均意味着髓腔的缩小或牙髓恢复能力的削弱。髓腔愈小，恢复力愈差，对牙髓-牙本质复合体的任何进一步刺激，均将导致遗留牙髓修复性组织的破坏。③牙周膜间隙及硬板：间隙增宽而硬板完好，尤其是根尖周部位，则意味着血管的增生，可有助于牙髓一牙本质复合体的修复；反之，如硬板破损，则表明可能有牙髓-牙本质复合体破坏性变化。④髓腔形状：修复性牙本质往往表现为龋坏区髓侧牙本质的局部性不规则增厚，并可使髓腔形状有所改变，这对确定牙髓-牙本质复合体的恢复能力有重要意义。
2治疗
应本着尽最大可能保留生活牙髓的原则，杜绝无视患牙的客观情况盲目采取牙髓治疗的不负责任的态度。
2.1去龋
原则上应予全部去除，以免形成继发性龋。对极近髓的软化牙本质的处理应持慎重态度，避免暴露牙髓。如完全去除可能导致牙髓暴露，可允许保留极少量改用药物控制。对接近牙髓部位软化牙本质的去和留，历来有着不同的观点，经过多年的殚论研究和临床实践，目前多数人都认为应予保留。细菌学研究表明，在把绝大部分龋坏组织去除以后，剩余软化牙本质中所含细菌量甚微，环境的变化以及消毒药物和牙髓防御反应的作用使之在一定时期后即渐趋死亡，或失去活动能力。研究还发现这种经过处理的软化牙本质往往不仅是非感染的，而且有再矿化现象，或于相应部位有修复性牙本质的形成，有利于修复的成功。单纯为去尽龋而导致牙髓暴露，必然会造成牙髓创伤，同时增加牙髓的感染机会，有碍于愈合，使修复工作复杂化。
2.2窝洞制备
牙髓的保护应放在首位。需尽最大可能把因手术而产生的刺激减少至最低限度，以避免对牙髓形成新的刺激或损伤，影响疗效。在青少年，髓腔大而髓角高，尤应注意。一般先用挖匙或大球钻以先四周洞壁后窝洞中央的方式逐步去除龋坏，至接近洞底时，应对软化牙本质与硬化或修复性牙本质进行区别，以决定其去留。一般软化牙本质表现为染色较浅、质软而无光泽，可黏在牙钻上；硬化或修复性牙本质则多系棕褐色，质地较硬而有光泽，钻出物为白色粉末，且不黏连，必要时可以染色法协助鉴别。
2.3窝洞消毒
深龋（尤其在保留一部分软化牙本质时）窝洞的消毒具有消除和控制剩余感染的作用，因此，药物选择的要求较高，应有渗透与灭菌力强而刺激性小，持续时间长且能促进修复性牙本质生长等性质。目前常用的麝香草酚乙醇溶液，只能消除浅层感染，同时用药方式只是涂擦洞壁，作用时间也短，更增加其作用的局限性。因此，还需要利用某些基底材料所具有的消毒力以弥补其不足。目前常用者为Ca（OH）2，与ZOE比较，前者为强碱性、有抑菌力，并可促进修复性牙本质的生长。后者对牙髓有安抚作用，也可促进修复性牙本质的生长，但杀菌力较弱。由于二者弹性模量均低，只能作次基。
2.4充填
对已经去净龋坏组织与软化牙本质的窝洞，可在加ZOE[（或Ca（OH）2）]与磷酸锌水门汀双层基底后，直接充填银汞合金。对洞底遗留有软化牙本质者的充填时机，则有不同意见。应根据窝洞深度、病程长短、软化牙本质的性质、临床表现以及去龋过程中的反应等综合作出选择。为避免反复治疗所致刺激，应尽可能一次完成。对疑有牙髓暴露而又不能肯定，或不能肯定牙髓状况者，可以氧化锌丁香油水门汀作暂时充填，观察1~2周，如无疼痛等不良反应，再除去上层氧化锌丁香油水门汀，保留底层，加磷酸锌水门汀基底，以银汞合金充填。对因极度敏感以致影响去龋的患者，可于洞底置一蘸有丁香油的小棉球，再以氧化锌丁香油水门汀暂封，进行安抚治疗1~2周，待敏感度降低后再继续去龋，但应避免反复安抚。
参考文献：
[1]韦小红，杨楠.运用非创伤性充填技术治疗乳牙深龋[J].宁夏医学院学报，2007年02期
[2]王晓丽，杨丕山，于英，孙善珍.活髓切断术治疗乳牙深龋的疗效评价[J].上海口腔医学，2001年03期