李治山（黑龙江省牡丹江市第一人民医院157011）
【摘要】目的：探讨妊高症孕妇剖宫产术的麻醉方法。方法：回顾性分析26例妊高症患者的临床资料及麻醉方法。结果：所有孕妇均实行腰-硬联合麻醉，顺利完成手术，术后无一例严重并发症的发生。结论：妊高症剖宫产术应用腰-硬联合麻醉不仅安全且临床疗效确切。
【关键词】妊高症；剖宫产；麻醉
【中图分类号】RA【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）42-0251-02
妊高症是临床产科中较为常见的一种疾病，临床特征主要表现为水肿、蛋白尿及高血压等，严重者可并发急性肾功能衰竭、胎盘早剥、心力衰竭、脑溢血及贫血等，是诱发孕产妇及围产儿发病率与死亡率的高危因素，必须及时终止妊娠[1]。因此，目前此类患者多数选择剖宫产手术，现将麻醉体会介绍如下。
1.资料与方法
1.1一般资料本组病例选取2011年1月~2012年12月在我院实行剖宫产手术的妊高症患者26例，年龄24岁~38岁，其中初产妇15例，经产妇11例。所有产妇均符合妊娠高血压综合征的诊断标准。
1.2方法采用腰硬联合麻醉。手术前30min肌肉注射苯巴比妥钠100mg，进入手术室后监测孕妇的ECG、P、HR、BP及SPO2指标状况。开放孕妇上肢静脉，滴注林格氏液10~20mL/kg?h或者胶体液200~500mL，让产妇保持左侧卧位，选择L2~3或者L3~4间隙采用16G硬膜外穿刺针进行穿刺，成功后，再用25G腰穿针经过硬膜外穿刺针后到达蛛网膜下腔，看见脑脊液回流后立即注入1.8mL0.5%布比卡因，30~50s内注完，然后再次回抽脑脊液后并退出腰穿针。硬膜外腔头离置管3~4cm。保持病人平卧，垫高病人右臀约10cm。用针刺法测定感觉阻滞平面，若10min后平面低于T10，需经硬外导管多加2~5mL2%利多卡因。
1.3评价指标[2]①采用Apgar对新生儿1min和5min进行评分。②达最高感觉的阻滞平面时间确定方法为：采用针刺方法，确定其阻滞平面；达最高运动的阻滞时间确定方法为：可屈膝但不可抬腿为1分；不可屈膝但是可以动躁为2分；不能动躁但是可以动脚趾为3分；完全运动麻醉为4分。
2.结果
26例患者顺利完成手术，其中3例术中使用少量静脉镇静药物，肌松和镇痛效果满意。术中管理平稳，血压波动范围控制在基础值的10%以内。术后安全返回病房，无术后并发症的发生。
3.讨论
妊高症多发生在妊娠晚期，虽然临床症状仅以蛋白尿、高血压、水肿为主，但其容易合并严重并发症如心力衰竭、急性肾衰、胎盘早剥和脑溢血等，造成孕产妇和婴儿的死亡。对妊高症的治疗，除了常规解痉、镇静、降压和利尿治疗外，在对妊高症的治疗中剖宫产手术为首选方法[3]。实施剖宫产术时的麻醉关键则在于补充血容量及控制血压。对于足月产、病情较轻的妊高症孕妇可选择阴道分娩，而病情较重，病情得不到有效控制的孕妇，或骨盆异常，且宫颈条件不允许阴道分娩患者，多采用剖宫产。本症作为剖宫产的适应症之一，手术麻醉方式的选择和病人手术质量以及预后关系密切。其中，硬膜外麻醉是一种临床常用麻醉方式，缺点在于诱导的时间较长，阻滞效果欠佳，硬膜外麻醉不完全的发生率较其他麻醉方式高，在剖宫产手术中尤甚。
腰-硬膜外联合组织麻醉在临床上开始被广泛应用，是将脊麻与硬膜外麻醉相融合的一种麻醉方式，具体起效迅速、局部用药量小、镇痛完全等优点。腰麻可以阻滞患者大脑皮层边缘系统，或者下丘脑在大脑的投射系统，硬膜外麻醉在神经根水平抑制交感神经对人的伤害性刺激，抑制皮质醇、儿茶酚胺等一系列变化。两种麻醉方式联合应用具有起效快、镇痛完善、有利于手术操作，缩短胎儿娩出时间等优点，在妊高症的麻醉方式中有明显优势，在改善患者血液流变学的角度讲，其改善血液流变学的作用时间更长，对妊高症产妇术后恢复大有益处。该麻醉方式麻醉药物用量相对较小，能减少并发症的发生。该麻醉方式局麻药物可以直接作用于脊神经根，保证骶神经完全阻滞，减轻内脏牵拉反应，因此起效快，较单纯硬膜外麻醉阻滞时间提前，有利于手术操作。由于妊高征产妇存在钠水潴留及血容量不足，因此选择胶体液扩容纠正血容量不足相对于晶体液扩容来说，效能更强，更为合理；适时静脉注射小量升压药拮抗脊麻时低血压，可以预防因血压低诱发的恶心、呕吐并发症；同时妊高征产妇及胎儿均存在缺氧，所以，麻醉手术期面罩吸入高浓度氧（FiO2>80%）有利于纠正缺氧状况，增加孕妇及胎儿氧储备，也不会对新生儿造成危害。通过预先快速扩容、较小的腰麻药物剂量、合理控制注药速度（10~20s）以控制麻醉平面、左倾子宫等方法，大部分产妇在血压短暂、轻度下降后即回升，15％左右的患者经上述处理效果不佳，需用麻黄素5~10mg维持血压稳定。经过综合处理，母体循环稳定、新生儿娩出后整体质量较高。
综上所述，腰-硬联合麻醉起效快，可在较短时间完善麻醉效果，肌松效果好，产妇平卧后就可立即消毒、手术，极大缩短了剖宫产麻醉时间，减少了孕妇的痛苦，增加了母婴安全保障。有文献研究报道，腰-硬联合麻醉用于剖腹产手术会引起血压剧烈的波动[4]。为防止血压波动，可预防性输液来扩充血容量、吸氧及控制阻滞范围不高于T8水平，垫高产妇右臀以防止仰卧后发生低血压综合征，有效避免了腰-硬联合麻醉因血压剧烈波动而对产妇机体的刺激，或对胎儿的不利影响。
参考文献
[1]温立勇，刘永良.131例妊高症剖宫产麻醉配合[J].中国中医药，2012，10(5)：147.
[2]罗礼东.妊娠高血压疾病行剖宫产麻醉的临床观察[J].中国医药指南，2013，11(22)：156-157.
[3]李传玉，巨长桥，李莲娣等.31例妊高症剖宫产麻醉配合体会[J].中国药物经济学，2013，(1)：51-53.
[4]周爱琴.妊高症剖腹产麻醉方法的探讨[J].当代医学，2012，18(20)：121.