张爱娟（江苏省盐城市第一人民医院心胸外科江苏盐城224006）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)32-0201-02
意外拔管是指未经医护人员同意将插管拔除或插管意外脱落,是术后监护病房的常见问题之一。意外拔管可造成病情加重，导管的意外拔除可威胁患者的生命。据统计[1],意外拔管后需要重新置管的病人死亡率达25%。意外拔管从病人角度出发,既给病人额外增加痛苦,延长住院天数，使病人的医疗费用增加,给医疗纠纷留下隐患，同时也增加医护人员的工作量。心胸外科手术后患者留置各种引流管道，我科自2008年10月至2009年10月共发生意外拔管23例,对这23例意外拔管的发生进行了原因和护理对策分析,现总结如下。
1临床资料
我院心胸外科监护自2008年10月至2009年10月,共收治患者1126例,年龄8～75岁,平均年龄49.6岁;置管3120例次,其中深静脉置管52例次,气管插管56例次,胃管896例次,胸腔闭式引流管1022例，尿管1047例次,鼻饲管道47例次。共发生意外拔管23例次,其中深静脉置管3例次,胃管11例次,胸腔闭式引流管2例，鼻饲管道3例，尿管2例次,气管插管1例次,心包、纵膈引流管1例次。
2结果
2.1意外拔管的类别、发生的原因、发生的时间
2.2意外拔管脱管的原因分析
2.2.1患者方面的因素①疼痛、舒适的改变引起焦虑和躁动是导致意外拔管的重要原因。②特殊医院环境、限制探视都有可能使患者产生紧张、烦躁、悲观、绝望的情绪,其结果是不配合治疗和护理,造成意外拔管。③夜间意外拔管高于白天,夜间迷走神经兴奋,心率、呼吸频率降低、肺泡通气不足、二氧化碳潴留、血氧饱和度较清醒时低,易出现头痛、烦躁、幻觉等精神障碍。大部分患者在睡眠状态拔管[2]。④置胃肠减压管的患者咳嗽时有痰或异物感,鼻黏膜不适、咽喉部疼痛导致自行拔管。⑤年龄因素：老年人和年龄较小的患儿，由于对插管的意义认识不足，缺乏对管道的自我保护意识，同时对管道的适应性差，对不适的敏感性高，此类患者发生自行拔管的危险增加。
2.2.2医护人员的因素①护士相关因素:护士工作在危重患者最前沿。意外拔管易出现在:护士夜间换班时;护士换班前后1h不在患者床旁时。②护士工作超负荷:拔管、脱管易发生在护士工作忙时；护士的知识不足，巡视不及时，年轻护士缺乏工作经验，在操作中对管道的保护未引起足够的重视。③对烦躁不安或意识不清的患者未使用镇静剂或不能合理运用镇静剂；未采取适当有效的肢体约束，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管。④缺乏有效的沟通和宣教。
2.2.3导管管理方面的因素①导管固定位置欠妥。②插管固定不牢而脱管。③管道的交接和检查工作不严。
3讨论
3.1意外拔管的预防及对策
3.3.1加强沟通给予有效的心理精神支持，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧、紧张的心理。做好清醒患者和陪护的知识宣教，提高其管道自护能力，在术前宣教和术后患者意识转清的第一时间告知各管道的重要性及注意事项。
3.3.2正确固定导管每日检查并及时更换固定胶布或固定带，根据需要选用3M公司的固定敷料贴固定胃肠减压管。
3.3.3加强置管患者管道固定的检查和交接将管道分类标志，对各类管道置管期间做好巡视、宣教、交接及记录工作；并对发生意外拔管高危险患者必须提高警惕，给予警示标示。
3.3.4加强管道固定技术培训和管理蓝美娟等[3]报道，对ICU护士组织意外拔管知识培训可有效降低ICU意外拔管率。完善意外事故报告的流程,认真填写意外事故报告单,对意外拔管脱管事件进行分析讨论,提出改进措施。
3.3.5适当约束患者对不清醒患者一律采取肢体约束,每2h解约束带并协助被动活动,约束带应松紧适度,过紧除可直接造成患者勒伤外,躯体肢体长时间固定在某一位置,也易引起不适。
3.3.6合理用药对于焦虑、躁动不安、术后疼痛不能耐受导管的患者,在充分解释,尽量减少患者不适的基础上，在医嘱下有效地使用镇静剂,并关注镇静的效果。
3.3.7合理安排护理人力，以预防为主护士严格监控并合理地制定安全措施，重点做好交接班时段的预防工作。
参考文献
[1]CarrionMI,AgusoD,MarcosM,etal.气管内插管,胃管和中心静脉导管的意外拔除.世界医学杂志,2000,4(8):9~12.
[2]钱淑清.病人非计划性拔管原因分析及护理对策[J].护理研究，2005,18(5):834-835.
[3]蓝美娟，沈富女.对ICU护士组织意外拔管知识培训及临床效果评价[J].护士进修杂志，2002，9（17）：659-660.