曾四平
广西医科大学第四附属医院（柳州市工人医院）泌尿外科广西柳州545005
【摘要】经皮肾镜取石术（PCNL）治疗泌尿结石的首选方法，无管化经皮肾镜（tubelessPCNL）在术后疼痛、住院时间等方面有其独特优势。该文就无管化经皮肾镜发展情况予以综述。
【关键词】经皮肾镜；无管化；肾结石
【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-06-469-02
Abstract：Percutaneousnephrolithotomy（PCNL）preferredmethodforthetreatmentofurinarycalculi.Tubelesspercutaneousnephrolithotomy（tubelessPCNL）hasitsuniqueadvantagesinthepostoperativepain，hospitalizationtimeetc..Hereistomakeareviewofthedevelopmenttheoftubelesspercutaneousnephrolithotomy.Keywords：PCNL；tubeless；Renalcalculus
泌尿系结石是南方地区高发疾病，占到目前我院泌尿外科住院患者60%以上，经皮肾镜碎石（PCNL）是治疗泌尿肾脏及输尿管上段结石的金标准。而无管化经皮肾镜（tubelessPCNL）在处理泌尿系结石方面有其独特优势，现就tubelessPCNL现状及将来的发展方向做一综述。
1.无管化经皮肾镜的发展情况：
1970年经皮肾镜碎石治疗大的复杂肾结石被接受以来，PCNL术后留置造瘘管成为常规手段[1]。肾造瘘管可以引流尿液和通道便于二次清石手术，但是很多研究发现留肾造瘘管导致很多并发症，其中比较明显的是跟大量麻醉用药、住院时间延长，增加了患者痛苦。Kim等人认识到肾造瘘管对患者造成的困扰，采用更细的造瘘管在不增加出血风险的情况下能明显改善患者的舒适度，有选择性病例。正是在以上人员研究结果下，无管化经皮肾镜（tubelessPCNL）的概念才得以提出，不放置肾造瘘管，而是留置输尿管导管。近年来完全无管化经皮肾镜（TotallytubelessPCNL），不放肾造瘘管和输尿管导管，目的是为了更进一步减少患者的不适及手术并发症。TotallytubelessPCNL是有效和安全的，但是由于存在手术后的尿外渗、残余结石导致的梗阻以及需要二次手术等问题，TotallytubelessPCNL并没有被完全接受。但是随着技术的发展，PCNL手术处理的完善，都是为了是使手术的效果最大化、手术并发症最小化，患者能获得最大效益。无管化概念最由Wickham等提出，1986年Winfield等报道了2例患者由于并发严重的尿外渗，导致住院时间延长。之后大多数学者认为无管化极具冒险性，加之多种因素的作用，限制了无管化的发展。近年来随着经皮肾镜手术设备的不断更新和医生操作水平的不断提高，tubelessPCNL临床得到广泛应用。
2.无管化经皮肾镜的分类：
无管化PCNL文献报道主要分为两大类：（1）完全无管化经皮肾镜（TotallytubelessPCNL）；（2）部分无管化经皮肾镜（PartallytubelessPCNL）。
TotallytubelessPCNL手术中不留置肾造瘘管和输尿管支架管，最早报道TotallytubelessPCNL是由Karami等人于2004年完成。早期开展TotallytubelessPCNL因为存在尿外渗、出血、残石的处理等方面的问题，TotallytubelessPCNL并没有被广大完全接受。但是因为TotallytubelessPCNL存在住院时间缩短、患者疼痛感觉减轻、麻醉用药减少，患者的舒适度增加等方面的优势，给TotallytubelessPCNL开展带来新的动力。TotallytubelessPCNL术后处理残留结石需要重新穿刺建立PCNL通道，存在一定的风险，另外还存在通道出血，尿液外渗，结石、血块或水肿堵塞输尿管引起的腰部不适等并发症。但是设备的更新、技术的成熟、新的理念的出现、患者接受程度提高等也使这项技术的广泛开展提供了帮助。
PartallytubelessPCNL目前文献报道主要有两大类：（1）放内引流（包括双J管或输尿管导管），不留外引流管（肾造瘘管）。这类PartallytubelessPCNL能减少TotallytubelessPCNL术后存在的结石、血块或水肿堵塞输尿管引起的腰部不适等并发症，但同样存在放置内支架出现相应的并发症，另外也需术后取出支架管，增加了患者的费用，给患者生活带来不便。另外有些学者通过改良放置内支架管及拔除内支架的方法，减轻了患者的痛苦，也起到一定的效果。（2）留外引流管（肾造瘘管），不放内引流管（包括双J管或输尿管导管）。这类PartallytubelessPCNL能二期处理残石，能减轻因残石、血块及水肿导致的输尿管堵塞。但是留置外流管同样存在牵拉引起的患者不适，外引流管与外界相通，会增加患者感染机会，拔除引流管同样存在疼痛及出血的可能。目前我们有选择性完成此类PartallytubelessPCNL53例，术后4天复查无明显残石，无出血，夹闭外引流管无腰胀、无发热拔除外引流管。患者存在外引流管牵拉不适感、患者的活动有一定程度受限，但未发现其它较严重的并发症。
3.无管化经皮肾镜的适应症与禁忌症
大多数泌尿外科专家认为tubelessPCNL还是有一定的选择性，但是近年来随着设备完善和手术技巧的提高，绝大多数的上尿路结石都可以选择tubelessPCNL。Chang等人报道TotallytubelessPCNL应满足以下条件：肾盂输尿管结合部或者肾盂单一结石，直径2-4cm；单一肋下通道，无明显的出血和集合系统损伤。但是他们认为以下几种情况不应行TotallytubelessPCNL：患侧肾有手术史，双侧结石，孤立肾，肋上通道，二次手术后，PCNL出血，损伤集合系统。Lu等人认为tubelessPCNL处理的结石应小于4cm，并认为同时无明显的出血和集合系统损伤。但是也认为存在下尿路梗阻、感染、出血倾向、PCNL术后出血，集合系统损伤等情况不应行tubelessPCNL。目前大多数认为tubelessPCNL适应症要满足以下条件：①无集合系统穿孔；②无结石残留；③出血相对较少。有下列情况者应该列为tubelessPCNL的禁忌症：①明显出血；②明显集合系统损伤；③较多的结石残留需二次清石。也有很多研究者认为所有需行PCNL的结石患者均能行tubelessPCNL，但是tubelessPCNL的禁忌症与以上观点基本一致。有部分专家认为结石的大小影响到tubelessPCNL的开展，Lu等选择的tubelessPCNL患者结石小于4cm，Chang等则选择该类患者结石2-4cm，但目前大多数认为结石的大小对该种手术方式的选择没有影响，Jou等认为所有结石患者需行PCNL都可以考虑选择tubelessPCNL。tubelessPCNL的适应症与禁忌症只是相对的，医疗技术的进步，设备的更新，必然会使tubelessPCNL的应用范围更加广泛。
4.特殊患者的无管化经皮肾镜
儿童由于未成年，其身体结构与成年人存在较大差异，近年来有很多关于儿童tubelessPCNL的相关报道。儿童tubelessPCNL是安全有效的，年龄和体重并不是tubelessPCNL的禁忌。2007年Khairy等人最早报道儿童TubelessPCNL，这组病例平均年龄7.5岁（4-15岁），平均手术时间115min，5例患儿有漏尿，另外有1例术后有小的残石，与ESWL治疗儿童泌尿系结石相比较，患儿疼痛减轻，住院时间缩短，儿童TubelessPCNL是替代ESWL治疗泌尿结石有效、安全的方法。Samad等人认为儿童（14岁以下）患者tubelessPCNL是安全有效的，术后的镇痛要求少，相对于PCNL术后常规留置肾造瘘管住院时间缩短。Samad等认为这类病人应该满足单通道、无明显出血和集合系统损伤，如果合并出血、集合系统损伤、多通道等情况下不宜行tubelessPCNL。Aghamir等为了评估儿童TotallytubelessPCNL的结果和安全性，14岁以下的患者分为两组：A组13例，行TotallytubelessPCNL；B组10例，接受标准PCNL。比较两组并发症、输血率、镇痛药的使用、Hb下降、手术时间及住院时间，手术时间、输血率、并发症、Hb下降无明显的差异，但是能减少住院天数和止痛药的使用，同样认为儿童（14岁以下）患者有选择性tubelessPCNL是安全的。老年结石患者因为合并有多方面的老年疾病，身体机能退化，tubelessPCNL确实面临很多风险，特别是70岁以上老年患者风险更大。Jou等为了探讨老年患者tubelessPCNL的安全性，系统回顾了401例tubelessPCNL患者。所有患者被分为两组，其中1组为70岁及以上患者50例，另外1组70岁以下的患者351例，比较两组之间结石大小、平均手术时间、手术后的住院时间、术后尿路感染及输血率无显著性差异。两组各有1例患者出现肺部并发症，没有出现其他严重并发症。并认为老年尿路结石患者tubelessPCNL是安全的。
有开放手术取石病史tubelessPCNL对于泌尿外科医生而言通常是有很大挑战性，开放手术取石会导致腹膜后解剖结构的变化，肾脏位置、内部结构会有不同，周围器官也会有相应的影响，增加了建立tubelessPCNL通道及手术中清石的难度，并带来更多的手术风险。虽然有开放手术取石病史tubelessPCNL有更大风险，但是还是有很多泌尿外科医生进行这方面的尝试。Shah等人报道了25例既往同侧肾开放手术tubelessPCNL的初步经验，病人肾及输尿管上段结石，不论结石的大小、数目、肾积水程度，均可以考虑取石病史tubelessPCNL。但Shah等认为多通道、显著出血及有残石需要分阶段PCNL的患者不宜考虑取石病史tubelessPCNL。通过比较发现开放肾手术史的tubelessPCNL可以降低手术镇痛药的使用，缩短住院时间，不影响结石的清除率及增加并发症。Gupta等认为有肾切开及肾盂切开取石的患者腹膜后会形成手术疤痕，PCNL要注意肾盂肾盏的穿刺，通道的扩张也会存在难度，但开放手术后再次tubelessPCNL与PCNL比较，患者并发症的发生率和有效性并没有什么不同。Lojananpiwat也报道相类似病例，有肾切开取石病史的患者分为两组，一组tubelessPCNL手术，另外一组标准PCNL手术，手术时间、并发症及成功率并无显著不同，但tubelessPCNL能缩短患者住院时间和减少镇痛药物的使用，并认为既往开放手术后tubelessPCNL是安全和有效的。
另外还有很多特殊患者和特殊结石的处理是PCNL及tubelessPCNL面临的难题，很多泌尿外科专家进行该方面的探索。例如，门诊病人的tubelessPCNL，患者住院时间可以明显减少，同时也未额外增加手术并发症[22]，肝硬化抗血小板治疗患者的tubelessPCNL，鹿角状结石的tubelessPCNL，多通道tubelessPCNL，双侧tubelessPCNL，鹿角状结石双侧同时tubelessPCNL.孤立肾、异位肾、马蹄肾等肾脏特殊结构形态位置异常患者的PCNL也有相关报道，但目前此类病例的tubelessPCNL报道例数较少。结石的微创治疗一直是泌尿外科医生追求的目标，在保证患者治疗效果前提下，以更小通道达到更佳的治疗效果，Knoll等人就报道微通道tubelessPCNL（18F）与传统的tubelessPCNL（26F）对照研究，50例单发肾盂及肾盏结石被分为两组，tubelessmPCNL疼痛感觉方面有明显的优势（疼痛视觉评分），减少了疼痛药物的使用。结果显示tubelessmPCNL减少患者的住院时间和手术后疼痛，但是这个结果也受到结石的碎石负荷大小的影响[30]。
5.无管化经皮肾镜通道处理
tubelessPCNL常见的问题通道的出血，目前研究发现可以通过止血剂控制出血的发生，同时能减少尿液外渗。一个创新的辅助治疗是使用新型止血剂如纤维蛋白胶，猪明胶凝血酶，纤维蛋白原胶原基质，凝血酶或与凝血酶牛胶原蛋白颗粒等作为通道栓塞剂，但此类止血剂不溶于水，容易形成尿路的梗阻。为了解决止血剂与尿液接触导致尿路梗阻的问题，Lee等人通过逆行插入一条带气囊的输尿管导管置入通道，充气后避免止血剂与尿液接触，然后再由肾通道注入新型止血剂，可以堵塞通道作用，又可以避免止血剂进入尿液引起尿路梗阻。虽然新型止血剂在tubelessPCNL控制出血方面是很吸引人的，但是从某些方面而言止血剂的应用根本有时是没有必要的。目前多中心的研究结果显示在不使用止血因子栓塞通道的前提下，tubelessPCNL与常规PCNL在出血方面并没有明显的差别。另外现在PCNL输血率低于0.8%，止血剂使用的时机及费用的增加也是需要值得考虑的。因此tubelessPCNL过程中新型止血剂的使用还是有争议的，这种方法应该主要适用于手术有明显出血而又可以保守治疗的患者。
6.小结
tubelessPCNL相对传统PCNL而言，在患者的疼痛感觉，住院时间，麻醉药物及镇痛药物的使用等方面还是有明显的优势。随着泌尿外科专家的不断探索，新的设备和材料的出现，tubelessPCNL的应用范围会更加广泛，但是tubelessPCNL也要根据患者的病情和医生的熟练程度来决定。另外输尿管软镜及各种配套设备的出现，也可能在将来替代部分PCNL。
参考文献：
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基金项目：广西壮族自治区卫生厅自筹项目（Z2011484）