王健康英宋海青
（丹东市人民医院辽宁丹东118000）
【摘要】目的观察导尿管球囊扩张治疗脑卒中后环咽肌失弛缓症所致吞咽功能障碍的治疗效果。方法选取环咽肌失弛缓症患者32例分为球囊扩张治疗组16例与吞咽常规治疗组16例。球囊扩张组给予球囊扩张治疗及常规吞咽康复治疗；吞咽常规治疗组仅给予常规吞咽康复训练。2组患者均于在治疗前和治疗已达3周后，进行吞咽功能评定。结果治疗后两组患者的吞咽功能均得到明显改善，两组洼田氏饮水试验比较，差异有统计学意义（P<0.05)。结论导尿管球囊扩张术对脑卒中患者环咽肌失弛缓症所致的吞咽功能障碍具有显著疗效。
【关键词】球囊扩张术卒中环咽肌失弛缓症
【中图分类号】R748【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）15-0290-02
吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症之一，急性期发生率可高达37%~78%，WangY等的研究还表明吞咽障碍是卒中患者死亡的独立危险因素，脑卒中后可出现神经源性环咽肌失迟缓（又称环咽肌功能障碍），据报道，在吞咽障碍患者中的发生率为6%~61%[1-3]。主要表现为患者感觉喉咙中有块状物、食物黏于食管内、咳嗽、饮水呛咳等。治疗环咽肌失迟缓的方法，在临床上目前除吞咽电刺激疗法、间接训练法及直接训练法等传统康复手段外，近几年通过球囊扩张术来治疗环咽肌失迟缓的临床效果已逐步得到临床认可。窦祖林等[5]在国内率先利用简便价廉的普通导尿管扩张环咽肌失弛缓患者。本文研究球囊扩张结合常规吞咽康复治疗对环咽肌失迟缓性吞咽障碍进行干预并观察其疗效。
1资料与方法
1.1研究对象：
入选标准：①符合1995年第四届全国脑血管疾病学术会议制订的诊断标准，并经颅脑CT或MRI检查确诊为脑卒中；②经电视x线透视吞咽功能检查(videofluoroscopicswallowingstudy，VFSS)确诊为环咽肌失弛缓症，且吞咽障碍均因脑卒中后环咽肌失弛缓症所致；③患者或家属均签署知情同意书。
排除标准：①严重认知障碍或精神障碍者；②有重要脏器衰竭或病情危重者；③既往有口腔、咽及食管结构异常者；④不能配合治疗者。
选取2013年4月至2014年2月在我院神经内科和康复中心诊治且符合上述标准的吞咽障碍患者32例，将患者随机分为治疗组和对照组各16例。治疗组男11例，女5例，平均年龄(63.15±6.32)岁，平均病程(19.67±7.68)d；对照组男13例，女3例，平均年龄(65.95±7.06)岁，平均病程(20.98±6.51)d。两组患者在年龄、性别构成、病程等方面具有可比性(P>0.05)
1.2方法
对照组进行吞咽功能训练。治疗组在对照组治疗的基础上予球囊扩张术
1.2.1基础治疗：32例患者均接受内科基础治疗,控制血压、血糖,降脂,控制感染,维持水、电解质平衡
1.2.2吞咽功能训练：①感觉刺激及口面部肌群训练，包括冷、热、手势、文字、味觉等刺激和唇、舌、下颌及软腭的肌群训练；②进食训练，利用食物的冷、热、软、硬等不同性状，制订个体化饮食方案
1.2.3导尿管球囊扩张术：所有患者均选用14号球囊导尿管，按插鼻饲管操作常规进行插管。①导尿管插入前，将水注入球囊使之充盈，以检查球囊是否完好，确认无损后再将水抽出；②待导尿管进入食道约30Cm并完全穿过环咽肌，用注射器向球囊内注入水4～9ml，之后用手顶住注射器针栓，以防止注入球囊内的水逆流回针筒；③缓慢将导尿管向外拉出，有卡住感时用记号笔在鼻孔处的导尿管上作一标记，作为后续治疗的参考点；④抽出适量水，根据患者环咽肌的紧张程度调整球囊位置，感觉球囊可顺利通过环咽肌但又有一定阻力时，表明球囊刚好位于环咽肌处；⑤保持此种状态或轻柔反复提拉导尿管，使环咽肌达到交替放松的目的；⑥球囊注水量每天增加0.5～1.0ml,最大不超过8mL。术后给予地塞米松、糜蛋白酶、庆大霉素雾化吸入，以防黏膜水肿并减少粘液分泌。上述治疗每天1次，每周训练5次，每次重复10～15遍。
1.2.4治疗终点恢复经口进食或治疗已满3周
1.3评定方法
吞咽功能评定：以日本洼田俊夫的饮水测试的临床疗效评价标准。让患者喝下30ml温开水，观察所需时间及呛咳等情况。治愈：饮水呛咳、吞咽困难消失。饮水试验评定为正常(1级)。有效：吞咽障碍明显改善，但喝水、吃饭需时较正常长。饮水试验评定为可疑(2级)。无效：经治疗后，饮水呛咳，吞咽困难改善不显著。饮水试验评定为异常(3级、4级、5级)
1.4统计学处理
采用SPSS17．0建立编辑与统计分析，全部数据资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t和X2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
两组患者治疗后吞咽障碍有明显改善，治疗组总有效率达90.0％高于对照组70.0％(X2=0.281，P<0.05，表1。
表1两组临床疗效比较[例(％)]
组别治愈有效无效
治疗组6（37.5）9（56.5）1（6.0）
对照组4（25）7（43.7）5（31.3）
3讨论
环咽肌位于咽下缩肌的下缘，是食道上括约肌。在正常情况下，保持连续张力性收缩状态，被动成分(具有弹性)可使咽部变窄，防止腹压增高时食物反流到咽部及吸气时阻止空气吸人胃部内，在人类这一特征更明显。环咽肌失弛缓患者在吞咽时，其环咽肌水平压力无明显下降，而正常情况下机体在吞咽时，其环咽肌水平压力应是降低的，原因可能是延髓梗死后累及迷走神经背核，最终影响喉返神经在咽丛分支的功能，从而导致食管上括约肌顺应性降低。球囊扩张术通过减小食道上括约肌的静止期压力，和／或增加它松弛的时间和程度，能显著缓解患者的吞咽困难[5]。近年来利用球囊扩张治疗环咽肌失弛缓症的报道逐年增多，并取得了良好效果。球囊扩张是采用机械方法使环咽肌张力、收缩性及弹性正常化，解决环咽肌功能障碍导致的吞咽困难。对于口咽部及食道上括约肌高张性吞咽困难患者，球囊扩张通过减小食道上括约肌静止期压力，并增加其松弛时间和松弛幅度，能显著改善由环咽肌失弛缓引发的吞咽困难[4]。球囊扩张实施中，在操作者上提球囊的同时，嘱患者用力吞咽，触发主动吞咽动作，通过舌骨向前、向上移动，牵拉环咽肌，使其开放。同时环咽肌收缩，增加咽腔内压，以这种方式达到抑制环咽肌反射亢进，解除环咽肌失弛缓
本组32例患者均经VFSS检测确诊为环咽肌失弛缓症。结果显示，16例患者治疗前均显示为环咽肌开放不完全或完全不开放，经扩张后，只有l例患者完全不开放，完全不能经口进食，证实导尿管球囊扩张术主动扩张环咽肌对环咽肌失弛缓疗效显著。
笔者发现球囊扩张术有可能通过反复机械扩张牵拉环咽肌，以及球囊下咽过程可促进本体感觉的输入使环咽肌正常开放和关闭，重新建立皮质与脑干吞咽中枢之间联系从而改善吞咽功能。有待电生理进一步研究。
参考文献
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