于兴军（吉林省长岭县人民医院妇产科131500）
【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0225-02
林ＸＸ，女，31岁，因“停经64天，药物流产失败行清宫术后阴道流血6天”于2010年11月22日入院。
该患平素月经规律，末次月经为2010年9月14日，停经1个月自测尿妊娠实验阳性，就诊于吉林省人民医院行超声检查提示：“宫内妊娠”，8天前因“阴道少量流血”就诊于当地医院，因超声提示：孕囊位置偏低，疑似先兆流产，给予药物流产，6天前服用米索前列醇后出现少量阴道流血，未见绒毛组织流出，于当地医院住院治疗给予清宫术，自述刮出少量绒毛组织即出现阴道大量流血，出血量约1300毫升，色鲜红，即给予纱布填塞，促宫缩止血，输血800毫升，及对症治疗，阴道流血略多于平素月经量，今为求明确诊治急来我院，门诊以“子宫切口瘢痕妊娠？”收入我科，该患曾于9年前于长岭县医院剖宫产—胎。
查体：T：36.3℃,脉搏：84次/分，呼吸：18次/分，血压：120/90mmHg。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，妇科检查：外阴发育正常，已婚未产型，阴道通畅，粘膜润软，子宫前位，大小约14.0cm×7.0cm×6.0cm，形态正常，质中，活动度良好，无压痛，双附件未触及异常，分泌物血性，量多，无异味。辅助检查：超声：子宫前位，子宫体大小13.6cm×6.3cm，形态正常，被膜光滑，肌壁回声光滑，可见血流，双卵巢大小回声正常。血常规：血红蛋白74g/L，血HCG：12890.0IU/L，结合辅助检查，排除不全流产、子宫切口内膜异位症、宫内妊娠及宫颈妊娠等其它相关疾病，明确临床诊断：子宫切口瘢痕妊娠，药物流产术后，清宫术后，继发性中度贫血。入院后给予输红细胞悬液400mL，预防感染对症治疗。
因患者年龄31岁，强烈要求保留子宫，决定用子宫动脉栓塞联合应用MTX方式终止妊娠，请介入科医生会诊后，于11月24日在介入科导管室行子宫动脉化疗灌注及栓塞术，术中经左右子宫动脉导管分别注入氨甲喋呤25毫克后，以适量明胶海绵栓塞，再次造影见左右子宫动脉闭塞，术中顺利，术后患者一般状态良好，平卧及双下肢制动6小时，以担架抬回病房。
患者术后一般状态良好，阴道流血较前明显减少，再次输同型红细胞悬液400毫升。25日复查血常规：血红蛋白94g/L,血HCG：7454IU/L；30日复查HCG：4352IU/L；12月4日复查血HCG：1372.32U/L。12月5日患者阴道流血较前增多，量约为平素月经量的2倍，查体：血压120/80mmHg，心率80次/分，给予急检血常规，促宫缩对症治疗。6日患者阴道流血较前减少，血常规回报：血红蛋白.81g/L，血HCG:496IU/L。患者7日于手术室在醇250微克，卡前列素氨丁三醇250微克肌注。术中清出凝血块及机化组织约400克，未见明显新鲜血液。清宫过程顺利，术中及术后输同型红细胞悬液800毫升，术后病人安返病房，给予缩宫抗感染对症治疗。9日患者一般状态良好，阴道流血少许。复查血常规：血红蛋白102g/L,血HCG:84IU/L，彩超回报：宫内无明显残留，患者痊愈出院。
剖宫产瘢痕妊娠是一种十分少见的异位妊娠，发病机制可能为受精卵通过子宫内膜和剖宫产瘢痕间的微小腔道着床在瘢痕组织中，其后胚囊由瘢痕组织的基层和纤维组织包绕，完全与子宫腔隔离。子宫其它手术如刮宫术、肌瘤剜除术及宫腔镜手术也有发生此病可能。瘢痕组织中胚囊继续发育生长有自然破裂引起致命性出血的潜在危险，胚囊滋养细胞可能浸润膀胱或穿透子宫下段瘢痕组织，胚囊落入腹腔形成腹腔妊娠。临床表现多为妊娠5-16周间出现无痛性少量阴道流血，超声是主要诊断依据，治疗多采用MTX药物治疗或子宫动脉栓塞联合MTX保守治疗，也可行开腹或腹腔镜下瘢痕切除术，如患者病情急，出血多危及生命时可立即行全子宫切除术。本病例中患者年轻，且病情稳定，阴道流血不多，给予子宫动脉栓塞联合MTX治疗后，顺利行清宫术，成功的为患者保留子宫。随着近年来剖宫产率的增加，剖宫产瘢痕妊娠的发生率明显增长，妇产科临床医生对此病应有高度认识，及时作出明确诊断，尽量减少误诊误治，采取合理的治疗方案，将会收到理想的治疗效果。