罗斌周裕丰冀强(通讯作者)
（成都大学附属医院急诊科四川成都610081）
【摘要】目的：探讨严重闭合性胸部创伤患者的死亡危险因素。方法：选严重闭合性胸部创伤患者临床资料，依据预后分为生存组和死亡组，分析危险因素。结果：结果显示损伤严重评分、急性生理和慢性健康状况评分和D-二聚体3个变量影响严重闭合性胸部创伤患者预后（P<0.05）。结论：损伤严重评分、急性生理和慢性健康状况评分和D-二聚体对严重闭合性胸部创伤患者死亡具有较好临床指导价值。
【关键词】多发伤；严重闭合性胸部创伤；ISS评分
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）14-0204-02
Analysisofriskfactorsofmortalityinpatientswithsevereclosedchesttrauma
【Abstract】ObjectiveToinvestigatethedeathofpatientswithsevereclosedchesttraumariskfactors.MethodsChoosesevereclosedchesttraumapatientsclinicaldata,accordingtotheprognosisofpidedintosurvivalgroupanddeathgroup,analysisofriskfactors.ResultsTheresultsshowthatthedamageisscore,acutephysiologyandchronichealthevaluationandD-dimerthreevariablesaffecttheprognosisofpatientswithsevereclosedchesttrauma(P<0.05).ConclusionTheinjuryscore,acutephysiologyandchronichealthevaluationandD-dimerofdeathinpatientswithsevereclosedchesttraumahasagoodclinicalvalue
【Keywords】Multipletrauma;Severeclosedchesttrauma;ISSscore
随着交通业和建筑业的迅速发展，严重闭合性胸部创伤的死亡原因逐渐复杂，从单纯性骨折向合并多发伤转变，且病情重，变化迅速，并发症多，已成为目前创伤救治过程中需面临的严重挑战[1]。如何快速、准确和规范地评估伤情及判断预后，对严重闭合性胸部创伤合并多发伤患者的诊断、救治等方面都具有重要意义。本研究通过分析严重闭合性胸部创伤患者的多种相关临床指标，去揭示导致其死亡的危险因素，为临床实践提供一定的帮助。
1.资料与方法
1.1纳入及排除标准
依据多发伤的诊断标准，采用回顾性分析方法，选择2016年1月—2017年6月成都大学附属医院急救科、ICU、胸外科的临床资料完备的严重闭合性胸部创伤。入选标准：（1）伤后直接送入院且24h内无外院治疗史者；（2）按并根据简明损伤分级90版(AIS-90)，严重胸部创伤AIS≥3分。排除标准：（1）近期服用华法林或阿司匹林等抗凝药物；（2）中途放弃治疗或自动出院的患者；（3）开放性胸部创伤或锐器伤患者；（4）酗酒史；（5）既往慢性心血管疾病、血液系统疾病、慢性肝肾功能不全。
1.2方法
按患者预后分为生存组和死亡组。设计调查表记录每例患者的相关资料，包括性别、心率、收缩压、D-二聚体、输血和是否手术等。计算其解剖学评分；同时选取入院24h内各项检验结果异常最大值计算生理学评分。
解剖学评分方法：损伤严重度评分(ISS)依据简明损伤分级90版(AIS-90)，从6个部位分区(头/颈、面、胸、腹/盆腔、四肢/骨盆、体表)中取3个最大AIS值求得的平方和。从病例资料中患者的损伤部位和损伤程度计算所得，评分过程由专人负责，防止观察偏倚的发生[2]。
生理学评分方法：依据1985年提出的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分标准，从病例资料中直接获取患者首日的各项生理指标，计算APACHEⅡ评分。其分值越高，表示病情越重、预后越差。
1.3统计学处理
采用SPSS20.0统计软件进行数据分析，单因素分析中计量资料采用非配对资料t检验,计数资料采用χ2检验；以单因素分析中P<0.05的指标作为自变量，由此确定严重闭合性胸部创伤的危险因素。
2.结果
2.1一般资料比较
纳入患者75例。其中男51例，女24例；年龄(49.2±11.7)岁；车祸伤29例（38.7%），高坠伤12例（16%），摔伤19例（25.3%），其他7例（9.3%）；存活出院68例，死亡7例（10.3%）。
2.2严重闭合性胸部创伤单因素与多因素分析
对纳入的75例患者的心率、呼吸频率、D-二聚体及Hb等11项指标进行分析，结果显示生存组和死亡组的ISS评分、APACHEⅡ评分、D-二聚体比较差异有统计学意义（P<0.05），见表。
3.讨论
对于大多数严重闭合性胸部创伤常常提示患者遭受过高能量损伤，是与高病死率有显著的相关性，然而，它不仅是增加死亡风险的一个因素，还必须考虑多因素影响的关系[3]。本组研究中，车祸伤29例（38.7%），高坠伤12例（16%），摔伤19例（25.3%）分别占致伤原因的前3位，均属于高能量创伤，常伴随多部位损伤。
结合以往多项研究报道，ISS和APACHEⅡ等评分系统常被用于严重创伤患者预后评估标准。如Demetriades等认为ISS﹥25分是重度严重创伤病死率显著相关的因素结论相符。而对于APACHEⅡ评分是否与病死率显著相关，与以往的研究报道有所差别。APACHEⅡ在预测严重创伤患者死亡时显示出较高的预测价值[4]；但也有研究称，APACHEⅡ只显示出了中等的预测价值。故本组研究将纳入的75例严重闭合性胸部创伤患者进行ISS评分、APACHEⅡ评分进行比较，存活组和死亡组差异有统计学意义（t=12.86和8.55，P﹤0.01），符合上述研究，因此认为两个评分系统对严重闭合性胸部创伤病情危重评价有一定帮助。
影响严重创伤患者预后，常常是多种机制共同作用引起，其早期容易发生凝血功能障碍，加重出血，进一步形成恶性循环，最终导致病死率和并发症增加。严重创伤往往伴随急性血液及血浆大量丢失，有效循环血量减少，心输出量下降，组织灌注不足，据大量研究报道，低血压也是导致死亡的早期预测因素。谢小铭等进行的一项研究表明血压偏低是严重闭合性胸部创伤引起大出血的独立危险因素，早期液体复苏、损伤控制及手术治疗等干预措施能明显改善患者预后[5]。因此，本研究将凝血酶原时间、D-二聚体、Hb、收缩压及是否手术及输血等指标作为可能的独立危险因素也纳入比较分析。结果D-二聚体成为可预测死亡的独立危险因素（t=2.99，P﹤0.05）。因此认为其也是严重闭合性胸部创伤死亡的危险影响因素。
总之，本研究为单中心的回顾性观察研究，75例的样本量较小，未完全纳入所有可能影响因素，且许多因素无法进一步进行分层和分组分析，故有待于前瞻性研究和多中心大宗病例研究。但不能否认解剖学评分ISS和生理学评分APACHEⅡ和D-二聚体在抢救治疗严重创伤合并严重闭合性胸部创伤患者中的临床价值，仍需客观对待。
【参考文献】
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[3]张雪峰.闭合性胸部创伤40例延误诊治原因探讨[J].临床医学,2006(01):87-88.
[4]曾权，巫宗由，朱永峰.骨创伤患者创伤后血浆D-二聚体和血糖水平的动态变化与创伤程度的相关性研究[J].牡丹江医学院学报,2016(01):36-38.
[5]谢小铭，吕宝军，姚蓝.不同的血压控制在早期失血性休克限制性液体复苏中的治疗效果[J].中国急救医学,2010,30(2):142-143.