黑龙江省伊春市甘岭区人民医院153032
摘要：目的：分析研究心绞痛并发反流性食管炎的鉴别诊断和治疗效果。方法：回顾分析我院于2017年7月-2018年7月期间收治的70例心绞痛并发反流性食管炎病例，并进行讨论。结果：心绞痛显效60例，有效9例，无效1例。反流性食管炎治愈65例，有效5例。结论：加强心绞痛与反流性食管炎的诊断与鉴别诊断，使用试验性治疗和相关仪器检查，可以减少误诊和漏诊，提高治愈率。
关键词：心绞痛并发反流性食管炎；鉴别诊断；药物治疗
Clinicaltreatmentandanalysisof70casesofanginapectoriscomplicatedwithrefluxesophagitis
Abstract:objective:toanalyzethedifferentialdiagnosisandtreatmentofanginapectoriscomplicatedwithrefluxesophagitis.Methods:70casesofanginapectoriscomplicatedwithrefluxesophagitisadmittedtoourhospitalfromJuly2017toJuly2018wereretrospectivelyanalyzedanddiscussed.Results:anginapectoriswaseffectivein60cases,effectivein9casesandineffectivein1case.Refluxesophagitiswascuredin65casesandeffectivein5cases.Conclusion:strengtheningthediagnosisanddifferentialdiagnosisofanginapectorisandrefluxesophagitis,usingexperimentaltreatmentandrelatedinstruments,canreducemisdiagnosisandmisseddiagnosis,improvethecurerate.
Keywords:anginapectoriscomplicatedwithrefluxesophagitis;Differentialdiagnosis;Drugtreatment
前言：心绞痛胸痛与反流性食管炎极为相似[1]，难以鉴别，甚至造成漏诊和误诊。食管反流是由食管下括约肌功能障碍引起的，是由胃或十二指肠少量液体引起的食管炎性病变。该病病因及发病机制不明，可能与进食过多脂肪、饮酒、吸烟、胃管插入、呕吐、胃潴留等有关。心绞痛的症状为胸闷或阵发性胸痛，发作后常疲倦，并出现胸骨后灼痛、吞咽困难。加强心绞痛与反流性食管炎的诊断与鉴别诊断，使用试验性治疗和相关仪器检查，可以减少误诊和漏诊，提高治愈率。2017年7月～2018年7月，我院收治70例心绞痛合并反流性食管炎患者，效果满意，报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组70例，男40例，女30例；年龄32～53岁，平均42岁；病程14～78d，平均32d。临床表现：恶心，泛酸、饱胀，胸骨后或剑突下疼痛，进食后加重，5例在休息时胸痛，伴有胸闷，气促等。实验室检查：血象正常，血沉无异常，胸部X线造影，心肺及胸廓均无异常。心电图15例ST-压低，T波低平，3例呈ST抬高，T波低平或倒置改变，3例伴有室性早搏。X线钡餐造影显示部分钡剂反流。胃镜检查示食管下段粘膜粗糙，伴有充血和点状糜烂，病理活检排除恶性病变。12例服用过奥美拉唑、多潘立酮和阿莫西林等，6例服用过速效救心丸等。无同时服用抗反流和抗心绞痛药物者。
1.2方法
对于不稳定心绞痛(UA)伴有非ST段抬高者，进行血中坏死标记物测定，以排除NSTEMI。每天复查心电图。胃镜检查及胃酸pH监测，符合反流性食管炎诊断。按Savzry-Miller分级标准[2]RE分为4级。Ⅰ级：孤立的非融合性多发性黏膜损伤3例，水肿和/或浅表糜烂；Ⅱ级：融合性糜烂，不累及食管全周径13例；Ⅲ级：融合性糜烂，累及食管全周径2例，但无狭窄；Ⅳ级：慢性损害，包括溃疡、纤维化、短食管及Barrett食管等。
治疗方法：①休息、止痛(吗啡10mg皮下注射)，硝酸甘油0.6mg/次含化，或，消心痛、速效救心丸含化，硫氮卓酮30mg，tid。②奥美拉唑片40mg，bid；西沙必利片10mg，tid，阿莫西林0.5g，tid；克拉霉素0.5g，bid；7d为1疗程，连用4个疗程，复查胃镜。
1.3疗效判定标准
心绞痛疗效判断标准：①显效：同等劳累情况下，与治疗前比较胸闷、气短、胸痛发作次数或消心痛、速效救心丸用药次数减少80%以上，或静息心电图正常。②有效：胸闷、气短、胸痛发作次数或硝酸甘油、消心痛、速效救心丸用药次数减少50%～80%，或静息心电图ST段回升≥0.075mV，倒置的T波变浅＞50%，或T波由平坦变为直立，早搏消失，传导阻滞改善。③无效：胸闷、气短、心绞痛发作次数或消心痛、速效救心丸用药次数减少＜50%，或静息心电图改善但达不到有效标准。反流性食管炎疗效标准[2]：治疗4周后，由同一医生复查胃镜，治愈：临床症状消失，食管炎消失；有效：症状基本消失，病变改善≥1个级别；无效：症状和镜检改善均不明显。
2.结果
心绞痛显效60例，有效9例，无效1例。反流性食管炎治愈65例，有效5例。
3.讨论
反流性食管炎与心绞痛的鉴别诊断：反流性食管炎胸痛特点：疼痛多位于胸骨后或剑突下，常有胸骨下端向上延伸，严重时可为剧烈刺痛，可放射至后背、胸部、肩部和颈部等，酷似心绞痛；但疼痛多在吞咽时发作或使之加剧，常伴有吞咽困难，伴有反酸、反食、反胃、嗳气，疼痛持续时间一般不超过30min。服用奥美拉唑等可较快缓解。胃镜检查可以确诊。心绞痛胸痛特点：典型心绞痛发作是突然发生的位于胸骨体上段或中段之后的压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可能波及大部分心前区，可放射至左肩、左上肢前内侧，达无名指和小指，偶可伴有濒死的恐惧感觉。疼痛历时1～5min，很少超过15min；休息或含有硝酸甘油片，在1～2min内(很少超过15min)消失。常在体力劳累、情绪激动(发怒、焦急、过度兴奋)、受寒、饱食、吸烟时诱发。不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸，疼痛可很快或仅有左前胸不适发闷感。心电图检查可以确诊。
反流性食管炎并发心绞痛误诊或漏诊的原因：由于反流性食管炎和心绞痛均有胸痛表现，有时症状极为相似，接诊者往往根据患者的主要症状，进行重点检查，一旦发现部分病变，就急于下结论，并给与治疗，特别是当二者合并存在时，无论服用抗反流药物，或者抗心绞痛药物，患者的临床症状都会或多或少的达到改善，以致长期按照一种疾病进行治疗，而造成漏诊和误诊。
试验性治疗具有重要意义：尽管反流性食管炎与心绞痛的胸痛极为酷似，只要细心询问病史，一般不难诊断；但是当二者并存时容易漏诊。但是，无论按照哪一种疾病治疗，一旦效果不佳，就应该考虑可能合并的疾病，采取针对性检查，尽快确诊。对于一些条件较差的医疗单位，采取试验性治疗也是一种有效的诊断方法。反流性食管炎可用质子泵抑制剂如奥美拉唑20mg，bid，连用7d，如有明显效果，即可确诊[3]。对于心绞痛患者，含化硝酸甘油，一般在3min起效；假如使用任何一种方法疗效均不佳，可以考虑反流性食管炎和心绞痛并存，同时使用抗心绞痛和抗反流性食管炎的药物，一旦效果明显，即可确诊。同时注意相关实验室、心电图和胃镜检查，这样，就可以避免误诊或漏诊。
综上所述，加强心绞痛与反流性食管炎的诊断与鉴别诊断，使用试验性治疗和相关仪器检查，可以减少误诊和漏诊，提高治愈率。
参考文献：
[1]陈文彬,潘祥林.诊断学[M].第7版.北京:人民卫生出版社,2018:28-30.
[2]朱艳丽,崔颖,刘亮.埃索美拉唑治疗反流性食管炎的临床疗效观察[J].黑龙江医药科学,2017,36(6):64.
[3]李文,范洁.灯盏花素对急性心肌梗死在灌注治疗后左心功能影响[J].临床心电学杂志,2010,16(1):46.