廖学斌姚晶
（四川省成都市都江堰市医疗中心外二科四川成都611800）
【摘要】目的：探讨腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效。方法：将86例胆囊结石合并胆总管结石患者，根据手术方式不同，分为传统开腹手术(A组)和腹腔镜联合胆道镜组(B组)，各43例。比较两组术中出血量、手术时间、术后首次排气时间、使用镇痛剂例数、术后住院时间、住院费用、结石清除率及其术后近期并发症情况。结果：B组术中出血量比A组少（P<0.05)；B组的手术时间、术后排气时间及其术后住院时间比A组均短（P<0.05)；B组使用镇痛剂例数比A组少（P<0.05)；B组发生残余结石、胆漏及其胆道损伤的例数与A组差异无统计学意义（P>0.05)；术后近期B组发生切口感染和肺部感染的例数比A组多，（P<0.05)。结论：腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石可减少术中出血量、缩短手术时间、术后胃肠功能恢复时间，降低术后近期并发症，减少住院时间，是一种安全、有效、可行的微创治疗方式。
【关键词】胆囊结石；胆总管结石；腹腔镜；胆道镜
【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）06-0239-02
Theclinicalrearchofthatlaparoscopejointcholedochoscopeinthetreatmentofcholecystolithiasiscombinecholedocholithiasis
LiaoXuebin,YaoJingDepartmentofSurgery,MedicalcenterofofDujiangyanSichuanProvince,SichuanChengDu611800,China
【Abstract】ObjectiveToexploretheeffectivenessinlaparoscopicjointcholedochoscopeinthetreatmentofcholecys-tolithiasiscombinecholedocholithiasis.MethodsAccordingtotheoperationinadifferentway86patientswithfcholecys-tolithiasiscombinecholedocholithiasiswererandomlypidedintotraditionallaparotomygroup(A)andlaparoscopicjointcholedochoscopegroup(B)with43casesineachgroup.drainage.Intraoperativeamountofbleeding,operationtime,analexhausttime,postoperativehospitalizationtimeandtheincidenceofpostoperativecomplicationsoftwotreatmentwerecompared.ResultsTheintraoperativeamountofbleedingofgroupBwaslessthangroupA(P<0.05).Theoperationtime,analexhausttime,postoperativehospitalizationtimeofgroupBwereshorterthangroupA(P<0.05);TheuseanalgesicscasesofgroupBwaslessthangroupA(P<0.05);Twogroupsafteroperation,residualcalculi,bileleakageandbileductinjurycaseswerenotstatisticallysignificant(P>0.05);TheincisioninfectionandpulmonaryinfectioncasesofgroupBwasmorethangroupA(P<0.05).ConclusionLaparoscopicjointcholedochoscopeinthetreatmentofcholecys-tolithiasiscombinecholedocholithiasiscanreduceintraoperativebloodloss,shortentheoperationtime,postoperativegastrointestinalfunctionrecoverytime,reducethepostoperativecomplications,reducethelengthofhospitalstay,isakindofsafe,effectiveandfeasiblewayofminimallyinvasivetreatment.
【Keywords】Laparoscopes;Cholecystollthiasis;Choledocholithiasis;Choledochoscope
胆石症是临床上常见的胆道疾病，由于人们饮食结构的改变，发病率呈上升趋势，其中胆囊及胆总管结石约占胆石症病例的30﹪左右，严重危害患者健康，因此研究胆囊及胆总管结石的治疗方法非常重要[1-2]。目前腹腔镜胆囊切除术已是胆道外科的常规手术之一，具有对机体创伤小、手术时间缩短、病人容易恢复等优点，已成为治疗胆囊结石等胆囊良性疾病重要方法。在腹腔镜技术开展的基础上，各种内镜技术的成熟为治疗肝胆系统结石开创了新的途径，也成为临床上治疗胆囊结石合并胆总管结石的重要方法[3]。本研究采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，疗效良好。现报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
2013年3月～2014年5月我院普外科住院的胆囊结石合并胆总管结石患者86例，男性36例，女性50例；年龄25～65岁，平均43.59岁，病程3个月至7年，平均3.1年。根据入院后手术方式的不同分为两组，其中43例行传统开腹手术组(A组)，43例行腹腔镜联合胆道镜治疗组(B组)。两组患者既往无胃、十二指肠及肝胆系统外科治疗史；均是首次以腹部MRCP、彩超、CT等影像学检查诊断为胆囊结石合并胆总管结石；术中证实与术前诊断一致为胆囊结石合并胆总管结石；结石直径小于2cm，结石数小于或等于3颗；胆囊无畸形，无萎缩，囊壁小于0.4cm等。均排除有高血压、糖尿病、胰腺炎及胰腺癌等疾病；肝胆系统急性炎症，胆道化脓性炎症；拟行腹腔镜联合胆道镜或腹腔镜联合十二指肠镜手术的患者中转开腹者；手术治疗后1月内影像学复查，发现有结石残留者等。两组患者年龄、性别、胆总管的直径、胆道结石大小及数目的比较无明显差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2手术方法
两组患者在气管插管全麻成功后A组采用传统开腹手术切除胆囊；B组：穿刺点采用“四孔法”建立气腹并穿刺Trocar，将腹腔镜和操作器械置入进行探查，解剖胆囊三角，分离出胆囊管与胆囊动脉。将胆囊动脉切断，将胆囊切除，并将胆囊管夹闭。使胆总管充分暴露，后切开胆总管前壁处，并置人胆道镜。注水，取出结石，探查Oddi括约肌活动情况后，选用合适的T管置入后间断缝合切口，注水观察缝合处有无渗漏情况，最后在Winslow孔处留置乳胶管引流，退镜，缝合各戳孔。
1.3术后处理
术后禁饮食(禁食时间视排气或排便时间而定)。术后常规使用抗生素。注意T管引流情况。心电监测，常规术后生化检查，密切观察生命体征。术后10～12天行T管造影，若无异常情况，患者可带T管出院，4～6周后复诊，拔除T管。
1.4观察指标
观察两组患者术中出血量、手术时间、术后首次排气时间、使用镇痛剂例数、术后住院时间、住院费用、结石清除率及其术后近期并发症情况。
1.5统计学处理
数据分析应用SPSS19.0统计软件，检测结果以均数士标准差(x-±s)表示，组间两两比较釆用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者疗效比较
两组均无病例死亡。B组患者术中出血量比A组少，差异有统计学意义（P<0.05)；B组的手术时间、术后排气时间及其术后住院时间比A组均短，差异均有统计学意义（P<0.05)；B组使用镇痛剂例数比A组少，差异有统计学意义（P<0.05)；B组的住院费用和结石清除率与A组比较差异无统计学意义（P>0.05)。结果见表1。
3.讨论
胆石症是临床上常见的胆道疾病，随着生饮食结构的改变，其发病率日益上升。目前，胆石形成的病理原因尚未完全清楚，普遍认为胆石是在胆固醇呈过饱和状态、胆囊功能异常及胆道细菌等多种因素综合作用下，通过一系列病理生理过程而形成的[4-5]。结石根据部位分为三类：肝外胆管、肝内胆管和胆囊结石，其中胆囊结石最常见，胆囊结石可并存有胆总管结石。胆囊结石急性发作时的临床症状是胆绞痛，常伴有恶心、呕吐、上腹饱胀和食欲不振，有时伴有发热。胆囊结石急性炎症可引起胆囊积脓、坏死、穿孔，导致弥漫性化学性腹膜炎；长期结石刺激，还可能导致胆囊功能丧失，胆囊萎缩，胆道系统恶变甚至造成胆汁性肝硬化；小结石经胆囊管流入胆总管，还可能引起胆总管的梗阻、寒战高热及其黄疸等。因此寻找更好的治疗胆道结石的方法非常重要[6-7]。
临床上对于胆管结石既往多采用开腹手术治疗，其已发展成为一种较为成熟的手术方式，手术成功率高，治疗效果确切，但创伤较大，术后恢复期长，住院时间较长，手术风险较大，病人难以耐受。另外放置T管还会造成大量胆汁和电解质丢失，甚至造成菌群失调；可能造成胆管损伤和出血等[8-9]。随着微创外科技术的发展，腹腔镜联合胆管镜治疗胆囊、胆总管结石在临床上的运用日益广泛，作用也日益明显。腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石具有以下优势:对腹腔内脏器影响小，患者胃肠功能恢复快，发生肠梗阻和肠粘连的机率明显减少；完整的保留了十二指肠乳头括约肌的生理功能，尤其对于年轻患者，避免镜下乳头肌切开术所致的近、远期并发症；切开感染的机会减小，尤其适合于肥胖和糖尿病患者；创伤小，患者痛苦轻；使用胆道镜取石及不用胆道探条探查胆管下端的方法使其对胆道及乳头的刺激明显减少，术后水肿轻微；住院时间短，恢复快等优势[10-12]。本研究采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石，治疗结果显示，腹腔镜联合胆道镜组(B组)患者术中出血量比开腹手术组(A组)少，差异有统计学意义（P<0.05)；B组的手术时间、术后排气时间及其术后住院时间比A组均短，差异均有统计学意义（P<0.05)；B组使用镇痛剂例数比A组少，差异均有统计学意义（P<0.05)；B组的住院费用和结石清除率与A组比较差异无统计学意义（P>0.05)；术后近期B组发生残余结石、胆漏及其胆道损伤的例数与A组差异无统计学意义（P>0.05)；术后近期B组发生切口感染和肺部感染的例数比A组多，差异均有统计学意义（P<0.05)。
综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗胆囊结石合并胆总管结石是一种安全、有效、可行的微创治疗方式，与传统开腹手术相比，可以减少术中出血量、缩短手术时间、术后胃肠功能恢复时间，降低术后近期并发症，减少住院时间及住院费用，值得临床推广。
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