盐城市第一人民医院江苏盐城224000
【摘要】目的观察沙美特罗替卡松与噻托溴铵联合应用对重度、极重度慢性阻塞性肺疾病（COPD）稳定期患者的疗效与预后的影响。方法选取2012年5月至2015年1月呼吸科住院的80例稳定期重度极重度COPD患者，采用完全随机法分成两组，一组单用沙美特罗替卡松（SF组），一组联合应用沙美特罗替卡松和噻托溴铵（联合组），共治疗12个月。两组间不良反应无显著差异（P＞0.05）。结论沙美特罗替卡松与噻托溴铵联合应用于重度、极重度COPD患者能进一步改善肺功能、运动耐量及生活质量，且不良反应未见明显增加。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；噻托溴铵；沙美特罗替卡松；联合用药；肺功能
沙美特罗替卡松和噻托溴铵是目前治疗稳定期COPD的两个最重要的药物，其疗效均已通过大规模临床试验得到认可，而两药长期联合治疗稳定期重度、极重度COPD患者的疗效及预后值得探讨。
对象与方法
一、对象
选取2012年5月至2015年1月于我院呼吸科住院的COPD患者80例进行前瞻性研究。入选标准：符合相对稳定重度、极重度COPD诊断标准。退出标准：研究期间应用吸入剂依从性差，不能按方案用药及配合检查者。
二、方法
1．分组：选取80例稳定期重度、极重度COPD患者，采用完全随机法分成两组。沙美特罗替卡松组（简称SF组）40例，男29例，女11例；联合组40例，男30例，女10例。两组患者在年龄、性别、吸烟史、病程、肺功能等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。
2．药物与方法：SF组给予沙美特罗替卡松（舒利迭，）50/250μg，早、晚各1次吸入。联合组同时给予噻托溴铵干粉吸入剂（18μg，qd，早上吸入）及沙美特罗替卡松（方法及用量同上）治疗。共治疗12个月，在治疗1、3、6和12个月分别进行随访。治疗期间可常规使用稳定剂量茶碱和祛痰药，有症状时可以按需使用沙丁胺醇气雾剂进行缓解。
3．观察指标
（1）肺功能测定：包括第1秒用力呼气容积（FEV1）、用力肺活量（FVC）、深吸气量（IC）。选用肺功能仪进行肺功能测定。（2）运动耐力：进行6分钟步行试验（6MWD）。（3）健康相关生活质量评价：使用呼吸问题调查问卷（SGRQ）进行评分。（4）预后及安全性观察指标。
三、统计学处理
采用SPSS13.0软件进行统计学分析。计量资料均以珋x±s表示。两组治疗前各指标比较均采用配对t检验。计数资料用X2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
（一）、失访和退出
SF组因新发肺癌退出1例，无原因失访1例，因AECOPD死亡2例。联合组因无原因失访2例，因AECOPD死亡1例。
（二）、肺功能的变化
两组患者治疗前肺功能无显著差异（P＞0.05）。两组治疗后肺功能有显著改善，肺功能指标于治疗后各时期均较治疗前明显升高（P＜0.05）。联合组IC值3个月时较1个月时升高（P＜0.05），以后各时期比较无显著差异（P＞0.05），其余治疗后各测定值之间比较均无显著差异（P＞0.05）。治疗后联合组FEV1、FVC、IC均明显高于同时期SF组（P＜0.05）；联合组治疗后1个月时FEV1与SF组比较无显著差异（P＞0.05），以后各时期均高于SF组（P＜0.05）。
（三）、6MWD和SGRQ评分的变化
两组治疗前6MWD、SGRQ评分比较均无显著差异（P＞0.05）。治疗后两组6MWD、SGRQ评分均有显著改善，两组内治疗后各时期与治疗前相比6MWD均明显升高，SGRQ评分均显著下降（P＜0.05）。SF组治疗后各时期指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；而联合组治疗3个月时6MWD较1个月时再次升高（P＜0.05），3个月时SGRQ评分较1个月时下降（P＜0.05），3～12个月各测定值无显著变化（P＞0.05）。与SF组相比，联合组治疗后各时期6MWD均显著升高（P＜0.05），SGRQ评分均显著下降（P＜0.05）。但SF组治疗1个月时SGRQ评分改善＜4分。
（四）、预后分析
SF组及联合组急性加重总例数分别为11例和5例，后者明显少于前者（2=5.448，P=0.019）。SF组及联合组出现加重的时间及例数分别为3个月内5例和0例（P＜0.05），3～6个月内4例和2例，6～12个月内2例和3例，提示联合治疗推迟了急性加重发作的时间。两组死亡例数分别为2例和1例。
（五）、药物不良反应分析
SF组出现不良反应6例，其中窦性心动过速2例，血碱性磷酸酶升高1例，口腔溃疡及咽部不适共3例。联合组出现不良反应7例，其中口干3例，窦性心动过速1例，口腔溃疡3例。两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组均无因不良反应而提前终止研究或出现严重不良反应者。
讨论
舒利迭是糖皮质激素丙酸氟替卡松及长效β2受体激动剂沙美特罗的混合干粉吸入剂，在分子水平上具有协同效应。本研究中，SF组于治疗后各时期肺功能及6MWD均较治疗前明显改善，且维持于相对稳定水平，提示沙美特罗替卡松能明显提高患者运动耐力，改善肺功能。
噻托溴铵是长效季铵类胆碱能受体拮抗剂，主要通过选择性拮抗大中气道内M1和M3受体，起到长时间舒张支气管的作用。在降低病死率方面虽无明显差异，但联合治疗能明显减少急性加重次数，推迟急性加重发作的时间，不良反应无明显增加，值得临床推广。
参考文献：
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