林国全(黑龙江省宁安市人民医院157400)
【中图分类号】R651.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0060-01
【摘要】硬膜外血肿是由于头部外伤后，颅骨骨折等使硬脑膜与颅骨内板剥离，硬脑膜血管破裂或板障出血，血液存积于颅骨内板与硬脑膜之间形成的血肿。目的总结急性硬膜外血肿的手术治疗经验。方法回顾性分析2008--2009年我科68例急性硬膜外血肿手术的临床资料,CT和手术证实血肿量40～200mL,其中男性57例,女性11例,采用去骨瓣减压13例,粉碎骨折去骨19例,小骨窗加T管负压吸引7例,保骨瓣16例,先锥孔后开颅13例,合并脑挫裂伤10例,术前脑疝20例。结果死亡4例,重残2例,治愈62例。结论早期诊断、动态监测、个体化治疗方案确定并及时手术干预血肿清除,合并脑疝去除骨瓣等综合治疗,病人预后良好
【关键词】急性硬膜外血肿治疗
一临床资料
急性硬膜外血肿68例，男57例，女11例，年龄9～72岁，平均年龄32.7岁。交通肇事伤38例，坠落伤7例，打击伤13例。临床表现:GCS5～8分29例，9～12分22例，13～15分17例;头痛48例，68例病人经CT检查诊断为硬膜外血肿，其中合并脑挫裂伤17例，线性骨折20例，侧脑室受压、中线移位27例，环池受压脑疝者4例。
二临床表现
3%～27%的硬膜外血肿病人没有神经系统损害。15%～80%的病人头痛。17%～74%的病人呕吐。22%～56%的病人，就诊时已昏迷或术前突然昏迷。病人中有47%“中间清醒期”，12%～42%的病人从伤后到术前一直保持清醒。18%～44%的病人有异常瞳孔改变。其他的一些表现包括脑局部受损表现，如偏瘫、去脑强直状态、癫痫等。8%的儿童患者早期可出现癫痫。
三辅助检查
对于颅脑外伤病人，如怀疑有颅内病变，应及时行必要的影像学检查，包括X线颅骨平片、脑血管造影或CT扫描等。其中CT扫描是首选辅助检查方法，不但能明确诊断，而且能准确反映血肿部位、大小、占位效应、合并脑内损伤的颅骨骨折等，为手术提供可靠的依据。
硬脑膜外血肿绝大多数(85%)都有典型的CT表现：在颅骨内板下方有双凸形或梭形边缘清楚的高密度影；有的血肿内可见混杂低密度区，是由于外伤时间太短仍有新鲜出血；并与血块退缩时溢出的血清混合所致；少数血肿可呈半月形或新月形；个别血肿可通过分离的骨折缝隙渗到颅外软组织下；骨窗位常可显示骨折。此外，血肿可见占位效应，中线结构移位，病变侧脑室受压，变形和移位。静脉源性硬膜外血肿因静脉压力低血肿形成晚，CT扫描时血肿可能溶解，表现为略高密度或低密度区。
四诊断与鉴别诊断
1.诊断
急性硬膜外血肿的早期诊断，应在脑疝征象出血之前，而不是昏迷加深、瞳孔散大之后。故对临床症状体征的观察尤为重要，当外伤病人头痛呕吐加剧、躁动不安、血压升高、脉压加大及(或)出现新的体征时，即应高度怀疑颅内血肿，及时CT扫描。CT扫描发现骨板下梭形高密度或混杂密度占位性病变，即可诊断硬膜外血肿。
2.鉴别诊断
急性硬膜外血肿与急性硬膜下血肿的鉴别诊断：硬膜外血肿一般范围小，不跨越颅缝，边缘光滑，呈梭形、双凸形，内缘弧度与脑表面弧度相反，多合并骨折，一般不合并脑挫裂伤，占位效应轻；硬膜下血肿一般范围大，常跨越颅缝，边缘波浪状、呈新月带状，内缘弧度与脑表面一致，多合并挫裂伤，一般不合并骨折，占位效应较明显，常位于外力作用点的同侧或对侧。
五治疗
1.手术治疗
(1)手术指征：
①不管病人的GCS评分，如果硬膜外血肿超过30ml，需立刻手术清除；
②血肿小于30ml，而且最大厚度小于15mm，中线移位小于5mm，GCS评分大于8分，没有局灶损害症状的病人可以保守治疗，但必须严密观察病情变化，并行CT动态观察血肿变化。
③对于外伤性后颅窝占位病变如果CT扫描有占位效应以及出现与占位效应有关的神经功能异常或恶化的病人应该进行手术治疗。CT确定占位效应主要依据以下方面：四脑室的变形、移位或闭塞；基底池受压或消失；梗阻性脑积水。
(2)手术时机：对于有手术指征的病人必须马上行手术清除血肿。
(3)手术方法：硬膜外血肿手术方法包括开颅血肿清除术和钻孔冲洗引流术。开颅血肿清除术可以发现出血部位，消除出血原因，较完整的清除血肿，所以开颅血肿清除术已得到广泛认可。开颅术中应悬吊硬膜，常规探查硬膜下。
单纯钻孔引流术仅用于不能耐受开颅外科手术的危重病人挽救生命。我们基层医院开展钻孔或小骨窗治疗硬膜外血肿也取得了一定疗效。值得提倡的是，对于急性硬膜外血肿病人原则上应该采用开颅清除血肿、彻底止血的方法。以免采用钻孔或小骨窗手术时，遗留较大硬膜外血肿压迫脑组织的问题。
2.保守治疗
硬膜外血肿病人如果未昏迷、没有局灶性神经损害、血肿厚度小于15mm，中线移位小于5mm，出血量小于30ml，后颅窝外伤性占位性病变病人如果无神经功能异常，CT扫描显示伴或不伴有占位征象，在创伤中心严密的监测下以及CT定时复查下可以行保守治疗。保守治疗的病人在伤后6～8小时内应行CT复查。颞部硬膜外血肿保守治疗效果不理想的可以考虑手术治疗。
参考文献
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