杨才华周霞（解放军三一三医院辽宁葫芦岛125000）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0074-02
自1999年至2009年间我院共收治了20例胆道损伤病人，术中根据损伤的类型不同采取不同的术式。经过近十年的追踪观察，得出选择正确手术方式对病人术后顺利康复起着十分重要的作用。现报告如下：
1临床资料
在20例胆道损伤病人中，男性8例，女性12例；其中最大年龄70岁，最小年龄13岁；肝右叶胆管损伤3例，肝门部胆管损伤4例，肝总管损伤8例，胆总管损伤4例，胆总管最下端损伤1例；修补后“T”型管引流8例，直接端—对端吻合者4例，Roux-en-y型吻合者12例（其中Ⅰ期胆道损伤Roux-en-y吻合者8例，Ⅱ期胆道损伤2例，Ⅲ期胆道损伤2例），胆总管十二指肠吻合2例。
2胆道损伤的分型
为了手术方式的正确选择，我们根据胆道损伤的部位不同，参照Bismutu-Corlette分型[1]，将胆道损伤分为五型。Ⅰ型：胆总管损伤（经胆囊电切时常发生胆囊动脉出血，用腹腔镜盲目钳夹止血，或由于将肝总管当作胆囊管钳夹横断）。Ⅱ型：肝门部及左右肝管汇合部损伤（多发生在多次胆道手术时，腹腔脏器与肝总管及肝门部紧密粘连，或肝门部受周围肿瘤的浸润后多发生此处损伤）。Ⅲ型：左右胆管损伤（右胆管损伤多见于胆囊萎缩，胆囊与肝脏面紧密相贴，腹腔镜强行切除；左胆管损伤常见多次胆道或腹腔手术时）。Ⅳ型：副肝管损伤（常发生在肝管变异，手术过度牵拉，术中误切或误扎）。Ⅴ型：胆总管最低位损伤（胃肠道手术在腹腔粘连的情况下损伤胆总管，胆总管最下段结石经十二指肠乳头切开排石，切口超过第一皱壁，引起胆管及十二指肠壁损伤）。
3胆道损伤的处理方法
根据胆道损伤的性质及部位不同，我们将五型胆道损伤采取不同的手术处理方法。⑴Ⅲ型胆管损伤，多指肝内1至2级胆管损伤，我们采取损伤处胆管扩大成形修补，在胆总管内放置“T”型管支撑引流，术后三周即可拔除“T”型支撑管。⑵Ⅴ型胆管损伤，胆总管—十二指肠端侧吻合2例，直接修补胆管及肠壁，用儿童“T”型管支撑，其下端支撑管向下通过损伤处进入十二指肠内1例。⑶Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型胆道损伤，将损伤处胆道口扩大成型，行Roux-en-y型术式吻合，我们采取的是距Treitz氏韧带（屈氏韧带）20cm处横断空肠，近端暂用肠钳夹住，将远端空肠游离约50cm左右，用1号丝线封闭空肠残端，将空肠侧壁切开，开口比胆管损伤口稍大，再将胆管壁与空肠壁全层间断缝合，放置“T”型支撑管，距胆管-空肠吻合口约40cm处，近端空肠套入远端空肠内2cm左右，1号丝线将远端空肠壁固定在近端空肠壁一周，形成一个人工乳头。暂用肠钳夹住的空肠残面在人工乳头下方10cm处行空肠与空肠端一侧吻合。经近十年临床追踪观察，未发生胆道狭窄及逆行胆道感染病人。
4讨论
随着腹腔镜的广泛应用，胆道损伤的发生率在逐年上升，主要原因是病人解剖变异、胆囊萎缩、局部解剖不佳、盲目电凝止血及钳夹横断所致。[2]胆囊床处放置橡胶引流管对术后观察胆道损伤极为有利，发现胆道损伤应及时剖腹探查。Ⅲ、Ⅴ型损伤施行损伤部位扩大修补，“T”型管造瘘，Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型采取Roux-en-y型吻合，术后3周至6周拔除支撑管，无1例发生再狭窄及逆行感染发生。由于“T”型管对胆道粘膜有一定的毒性刺激，在直接端-对端吻合的4例病人中带管6～8个月后，3例发生“T”型管下方胆道纤维化性阻塞，最后还是采取Roux-en-y型吻合后康复。胆总管—十二指肠吻合的2例病人易发生胆道反复逆行感染。我们认为Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型胆道损伤病人直接选择Roux-en-y型吻合对预防胆道再狭窄，减少带管时间，减轻病人痛苦，使病人提前康复起着良好的作用。
参考文献
[1]BismuthH,CorletteMB.Intrahtpaticchlangio.Tnfericanastomosisincarcinomaoftuehilusoftueliver.SurgGynatcolobstet，1975，140(2).
[2]杨才华.腹腔镜导致胆管损伤的原因分析及处理.中华肝胆外科，2006，3（12）：209.