吕旭英（江西兴国县人民医院内二科342400）
【关键词】颈椎骨折脊髓损伤外科手术围手术期护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2011）24-380-02
颈椎骨折合并脊髓损伤是最具有破坏性的损伤之一。随着工业、交通和体育事业的发展，颈脊髓损伤的病例日趋增多。颈椎前路减压植骨融合、内固定术为首选术式[1]。由于颈椎手术属于危及病人生命安全或有可能造成严重残疾后果的重大手术[2]。因此，配合医生做好充分的术前准备和严密的术后护理，预防各种并发症的发生，使病人达到最佳的康复，是我们护士共同的目标。我院自2010年1月至2011年7月共开展此手术22例，现就颈脊髓损伤前路手术护理体会综述如下：
1临床资料
本组病人22例，其中男16例，女6例，年龄18-65岁，平均41.5岁；损伤原因:车祸伤14例，高处坠落伤7例，重物压伤1例。损伤类型:单纯骨折10例，暴裂骨折7例，骨折脱位5例。高位截瘫8例，不全瘫14例。新鲜损伤20例，陈旧性损伤2例。
2护理
2．1术前一般护理
2.1.1心理护理颈椎手术由于部位险要，手术难度大，甚至引起瘫痪及死亡，故病人往往容易产生恐惧及疑虑心理[2]。护理人员应对患者进行耐心疏导。手术具体方案确定后，向患者介绍手术的目的、方法及步骤，讲解术前、术中和术后需要注意的事项,并让同类手术成功患者进行讲述，坚定手术成功的信心。
2.1.2牵引的护理牵引可使移位的椎体复位，缓解神经根压迫。但在牵引复位过程中，有可能骨折造成脊髓再损伤而加重原发伤，要加强巡视，及时发现及时处理。牵引时应先采用轻度屈曲位牵引，然后调整到中立位，复位后再改为过伸位。牵引弓松动的螺丝要及时旋紧，防止造成颅钳尖滑出致牵引失败。及时调整床头牵引架，保持牵引力在中轴线上，以确保有效牵引。牵引孔处用75%酒精Bid点滴,视出血与否更换牵引孔纱布，防止感染。对于骨折无移位的病人，卧床休息，使颈部呈中立位或10°-15°略屈位加以固定，防止颈部过，同时在颈部两侧放置沙袋，限制颈部左右转动，以免加重脊髓损伤[2]。
2.2术后一般护理
术后护理对病人的康复非常重要。应重点观察以下几点：
①体位：术毕搬运病人时体位要求保持颈部中立位，由专人保护头部，使头颈与躯干在同一水平，避免颈部扭曲或过伸，防止植骨块脱落；术后卧床于颈旁放置沙袋，这样既能固定颈椎，又利于观察伤口渗血，并避免颈围压迫伤口敷料而影响呼吸；
②观察引流液：严密观察引流液、伤口出血情况等，若出血较多，敷料全部浸湿，需及时更换，以利于引流。仔细观察引流液的量、色、性状并记录。如引流量过多，颜色鲜红，应注意有无活动性出血。若引流量过少，应注意有无引流不畅，谨防伤口积血过多，形成血肿.
③预防颈深部血肿：一般血肿多发生于术后24小时以内，多为凝血功能不良，术中止血不彻底所致[4]。注意倾听患者主诉，经常询问患者有无憋气、呼吸困难症状。如患者颈部明显增粗，进行性呼吸困难，考虑有血肿可能。一旦发生血肿压迫，即应拆开颈部缝线，消除血肿，必要时气管切开；
④四肢感觉及运动的观察：麻药过后，时触摸患者的四肢，观察四肢感觉及运动功能，多数患者术后脊髓压迫症状有不同程度的缓解，但也有个别患者术后与术前比较，双肢感觉、运动有所减退，这多与术后脊髓水肿所致。可静脉点滴地塞米松10mg加甘露醇250ml每天1次，一般静滴3天，以减轻脊髓水肿。若症状逐渐加重，要考虑为术后硬膜外血肿压迫脊髓，应立即报告医生处理，以免脊髓受压时间过长引起不可逆损害。
2.3加强呼吸道管理
颈椎前路手术由于术中牵拉气管、食管引起咽手术刺激脊髓可使脊髓水肿或神经根水肿，造成呼吸肌麻痹，引起中枢性呼吸困难［4］。术后用地塞米松5mg，庆大霉素8万5，а-糜蛋白酶1支，加入0.9%生理盐水20ml雾化吸入，每天2次以减轻呼吸道水肿、炎症、稀释痰液，利于咳出。鼓励病人咳嗽、咯痰，但要协助病人保持颈部中立位。病人体弱或痰液粘稠不易咳出时可用电动吸痰。吸痰要严格无菌操作，动作轻柔，防止损伤气管内膜，造成或加重呼吸道感染。对于颈椎骨折脊髓损伤所致的神经性呼吸肌麻痹而出现的呼吸困难，则应及早行气管切开。如果患者痰量多且粘稠，咳嗽无力，鼻导管吸痰效果差，痰液阻塞呼吸道，患者呼吸困难、口唇发绀，应立即气管切开，及时有效地吸痰，并提高氧流量为5L／分，维持血氧饱度在95%以上。
2.4术后并发症的观察和护理
颈部结构复杂，加上骨块植入，决定了颈椎手术风险大，并发症多。有较常见的并发症：①植骨块脱落。颈椎前路手术最常见的并发症为植骨块碎裂、前移、脱落。多发生在手术初期，一般在术后5-7天，可能与植骨的形状，颈椎旋转，术后外固定不牢等有关。因此，除了术中要注意骨槽与植骨块的比例及形状外，更重要的是术后护理人员严格限制病人颈部屈伸及旋转活动。术后颈部制动，翻身时头颈、躯干保持在同一水平。侧卧时枕高应为肩的高度，颈部位于中立位，不可倾斜、过伸或过屈，以免植骨脱落给患者造成不应有的痛苦。②神经损伤。喉返神经损伤分为永久性损伤和暂时性损伤。其临床表现为声音嘶哑、憋气和伤侧声带运动麻痹。喉上神经损伤则表现为病人进食流质及饮水时易发生呛咳，吃干食物尚好。若术后患者饮水呛咳、声音嘶哑，多提示有两种神经损伤可能。术后当日，因术中对喉部的机械刺激和仰卧体位的不适，也有部分病人表现出轻度声音嘶哑、呛咳、呼吸困难等症状，应同神经损伤症状相鉴别，以指导病人的饮食。护理人员应重视和加强病人饮食管理，术后以半流质为主，慢慢吞咽，以防呛咳、窒息[2]；③脑脊液漏。脑脊液漏的主要原因是术中损伤硬脊膜所致。脑脊液漏的鉴别方法，即将+滴引流液滴于纱布上，若血迹周围有一圈淡红色圆晕即为脑脊液。护理措施：脑脊液漏确诊后，嘱病人取仰卧位，尽可能不讲话、不咳嗽，一般+周后可愈合。降低颅内压，局部适当加压，封闭漏口，增加营养补充，防治电解质紊乱。同时注意加大抗生素的用量，预防蛛网膜下腔感染。
2.5康复训练
早期的功能康复训练对于促进代谢，维持和增强体力，预防并发症，改善或代偿肢体，增强患者信心，早日达到生活自理和职业训练，是十分重要的。颈椎前路减压植骨融合加带锁钢板内固定术可有效防止单纯植骨融合术所造成的各种并发症，内固定提供颈椎的即刻稳定性。因此护理时要鼓励患者克服心理障碍，尽早进行主动锻炼，减少术后并发症［1］。术后当日即可进行瘫痪平面以下肢体的向心性按摩及四肢被动运动，每天4-5次，并保持肢体功能位，避免内、外翻，防止关节僵直和废用性萎缩。术后2-3天开始肢体和关节的活动，以主动活动为主，被动活为辅，但需要限制颈部活动，保持颈椎稳定。随着病情好转，在护士指导下进行主动握拳，手指伸屈，腕、肘关节活动或使用吊环，下肢作股肌收缩、舒张，踝关节背屈、跖屈、足趾伸屈，腿上抬、内施、外展等活动。后期康复训练，主要是日常生活动作训练，训练根据对象特点具体考虑。一般拆线后就可开始逐渐下床行走，可先半卧位2-3天，再坐位2-3天，然后扶床站立。如截瘫不严重者，扶双拐行走后可到康复科在康复治疗师的指导下，做康复训练，更有利于尽快恢复肢体运动功能。术后戴颈圈3个月，直到植骨块融合[4]。
3出院指导
出院前1-2天，开始对病人及其家属做好出院指导。①1个月内戴颈围或石膏颈围保护头颈部，避免颈部屈伸和旋转活动；②若颈部出现剧烈疼痛和吞咽难，有梗塞感，可能为植骨块移位或脱落，应即时回医院复查；③术后3个月，经拍X线片示植骨椎间隙已完全融合后，可进行颈部功能锻炼，开始时做颈部屈伸、旋左、旋右活动，然后再做颈部旋转活动。功能锻炼要循序渐进，若出现颈部不适时暂时停[4]。
参考文献
[1]金敏华，蒋美琴.颈椎前路植骨融合内固定术围手术期的护理［J］，现代护理，2001，(（7）2：1-2
[2]俞霞，易琦.颈前路手术治疗颈椎病患者的护理体会［J］.河北医学，2002，8（10）：937-938
[3]姜连英，林淑贤，邢艳丽.颈椎前路手术围手术期的护理，护士进修杂志，1998,13{8}；34-35
[4]韦燕飞，颈脊髓损伤前路手术护理进展{J}右江医学院学报2004，第3期;438-439