王晏婴李日新（长江水利委员会长江医430010）
【摘要】下肢静脉血栓栓塞是人工关节置换术后的主要并发症，包括深静脉血栓形成和肺栓塞，临床上轻者无症状，严重者可导致死亡，因此对于骨科大手术后DVT的预防十分重要。本文就骨科大手术后深静脉血栓形成的原因进行分析，并将预防深静脉血栓形成提出相应措施。
【关键词】人工关节置换术；下肢深静脉血栓；防治【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】1671-8725（2014）10-0023-01
深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是人工关节置换术后常见的并发症之一，其发生率高达28％-30％，多发生于腓肠肌静脉丛。患者中有症状的肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)发生率为1.8%～7%，致命PE发生率为0.2%～2.0%。DVT虽然造成水肿、疼痛等症状较少，但由于可并发致命性肺栓塞症(pulmonarythromboembolism,PTE)和远期下肢深静脉功能不全,其危害极大。及时发现有赖于对疾病的早期正确诊断和治疗。
1人工关节置换术后深静脉血栓形成的原因分析：人工关节置换术后凝血机制活化后所导致的血液高凝状态、静脉血流的淤滞和静脉内膜的损伤是深静脉血栓形成的主要原因。手术创伤损伤血管内膜，启动内源性凝血系统导致凝血酶原的释放和血小板数量的增加，并增加了血小板的粘附性，而引起反应性血液凝固性增高，易发生深静脉血栓形成[1]。术中体位不当使静脉受压和麻醉状态下周围静脉血管的舒张及术后卧床，活动受限，使下肢静脉血流缓慢或淤滞，发生静脉血栓。术中过度牵引或旋转下肢使邻近血管受到间接损伤，血管内膜下有胶原纤维显露，使血小板附着释放出组织活酶，激活内外凝血系统，而发生静脉血栓形成。临床静脉输注有刺激性的液体及药物，以及在同一静脉处反复穿刺，可造成静脉壁损伤。
按照外科手术患者静脉血栓栓塞危险分级标准，接受人工关节置换手术患者绝大部分处于极高危状态，静脉血栓栓塞的发生率较高，均需要给予预防措施。使用药物预防，如低分子量肝素(low-molecular-weightheparin,LMWH)可以降低DVT发生。但即使使用药物预防，DVT发生率在髋关节置换术后亦高达16%，膝关节置换术达31%。
2关节置换术后DVT的防治概况2.1基本预防措施术后患者平卧于床，膝部应高于右心房水平，且小腿部又要在膝部水平之上。抬高患肢时，不要在窝或小腿下单独垫枕，以免影响小腿深静脉回流。鼓励患者尽早开始经常的足、趾的主动活动，尽可能早期离床活动。
2.2机械疗法包括足底静脉泵、间歇充气加压装置及逐级加压弹性袜，它们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢DVT发生率。但在临床试验中，抗栓药物的疗效优于非药物预防措施，因此机械性预防措施不被推荐作为单独的方法使用，这些方法只用于有高危出血因素的患者，或与抗栓药物联合应用以提高疗效。近年来，单纯采用中医药或中西药联用防治DVT的报道也越来越多，同时也取得很好效果。
2.3药物防治措施对于人工关节置换术后DVT的药物防治方面，占主导地位的方法是抗凝、祛聚、溶栓等疗法。抗凝疗法包括抗凝和抗血小板聚集（祛聚）疗法。肝素治疗静脉血栓形成是一种经典而重要的抗凝疗法。其并不能溶解已形成的血栓,但可通过抗凝而预防血栓的滋长和复发,以促进血栓早期的自溶。普通肝素具有引出血、诱发血小板减少及骨质疏松等副作用，近年来新药利伐沙班和人工合成新型抗凝药物选择性Xa因子阻滞剂fondaparinux具有抗凝作用强、并发症少(出血率低、无肝素诱发血小板减少症)、无需调整个体剂量等优点[2]。抗血小板聚集药物，也称祛聚药物，也是抗凝治疗的一种。此类药物常见的有阿斯匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐等。此外，丹参、川穹嗪等中药也具有祛聚作用。药理研究表明，丹参中的药理成分具有抗血小板聚集作用，抗血栓形成作用，改善微循环作用，抗氧化损伤作用。临床显示丹参可显着降低人工关节置换术后下肢深静脉血栓的发生，且具有良好的安全性。此类药物主要用于症状轻微或经其它药物治疗后处于恢复期的患者，用药期间只需间断监测，不需频繁化验检查，一般检测出血时间及血小板计数即可，可于门诊应用，简便易行。
溶栓疗法是治疗下肢DVT的常用方法之一。常临床上常用的溶栓治疗药物有两种，即链激酶和尿激酶，二者都是纤维蛋白溶解系统的激活剂，使纤维蛋白酶原转变为纤维蛋白酶[3]。尿激酶具有溶解血栓作用，疗效确定，效果稳定，特别是早期病人常能迅速改善症状.溶栓疗法的关键是抓住时机，溶栓开始的愈早，效果愈好。无禁忌症时，应立即开始溶栓疗法，若推迟2－3天可使溶栓成功率降低。血栓形成5天内溶栓效果较好，超过5天疗效较差。溶栓、抗凝药物的共同副作用是出血，溶栓治疗中应注意询问患者既往是否有脑出血、肾出血、消化道出血的病史，防止术后恶性高血压的出现，除特别注意防治出血并发症本身外，还应注意控制其它可诱发出血的因素[4]。
3结语在防治血栓方面，整体思路就是重视，医生对DVT要充分认识。
传统医学普遍认为DVT的发生率比较低，加之于术前后对DVT的系统防治国内至今没有一个比较完整、规范的原则，致使DVT的防治未能引起医护人员足够的重视。治疗不难，关键是要早期发现。只要医生重视了，按照流程来规范操作，DVT是完全可以预防的。一旦发生DVT，我们有各种各样的干预及治疗措施，防治PE的发生。随着现代医学的发展，医务人员对DVT防治意识的提高，集中西医之长,DVT的防治定会有新的突破。
参考文献[1]王水清.关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床分析及护理[J].中国医药指南,2013,(16):370-372.[2]马毳.人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的预防及相应的护理[J].医学信息,2013,(19):226-227.[3]宋肖舟.高龄人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成药物预防的比较研究[J].浙江创伤外科,2014,(3):356-358.[4]朱书朝.人工髋关节置换术后下肢深静脉血栓形成患者的系统护理干预[J].河南医学研究,2013,22(2):226-22.