吴庆光利永滔江志澎（广州市花都区花山医院510880）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）14-0039-03
【摘要】目的比较采用锁骨钩钢板与交叉克氏针内固定治疗肩锁关节脱位的临床疗效。方法2005年-2009年共收治肩锁关节脱位患者37例，20例采用锁骨钩钢板固定，同时修复或重建韧带；17例患者采用透视下复位肩锁关节交叉克氏针固定，术后予合理、有效的功能锻炼治疗。经随访（6-24月）评估疗效，结果依据Karlsson标准评定疗效，两种手术治疗方法优良率均为100%。结论采用锁骨钩钢板固定治疗肩锁关节脱位固定可靠,符合生物力学要求,术后功能康复快。交叉克氏针的机械稳定性稍差，但结合术后合理、有效的功能锻炼治疗，亦能达到满意的效果。
【关键词】肩锁关节脱位内固定功能锻炼
肩锁关节是肩带与躯干相连的重要枢纽，作用于上肢的应力都要通过肩锁关节进行传导。因此肩锁关节的损伤也是最常见的肩部损伤之一。肩锁关节损伤会造成整个上肢的功能障碍，严重影响患者的生活质量。现在锁骨钩钢板广泛应用于重度肩锁关节脱位的治疗，具有疗效确切、术后早期可恢复关节功能等优点，肩锁关节交叉克氏针固定应用于临床多年，亦为成熟手术。近年来锁骨钩钢板应用逐渐广泛，但在经济欠发达区域，它的应用受到限制。我院根据周边地区经济情况，结合微创技术的应用，使用透视下闭合复位，交叉克氏针固定术，术后辅以适当的固定，安排积极、合理的功能锻炼，取得了良好的临床效果。
1资料与方法
1.1一般资料
Tossy分类法是肩锁关节脱位常用的分类法,它将肩锁关节脱位分为3型:Ⅰ型X线片表现为锁骨轻度移位,提示肩锁韧带撕裂或部分断裂;Ⅱ型X线片表现为锁骨外端直径一半以上翘起超过肩峰,提示肩锁韧带断裂和喙锁韧带牵拉伤;Ⅲ型X线片表现为锁骨外端完全移位,喙突与锁骨之间的距离明显增大,提示肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂。
本组急性肩锁关节脱位依据Tossy分类均为Ⅲ型，共计37例，A组20例，男14例，女6例，年龄20-45岁；B组17例，男9例，女8例，年龄43-60岁；均为单侧肩锁关节脱位。A组采用锁骨钩钢板固定以及喙锁韧带修补、喙肩韧带转位或阔筋膜重建喙锁韧带。B组采用透视下闭合复位，交叉克氏针内固定术。手术时间：4h-10天。
1.2手术方法
1.2.1锁骨钩钢板内固定术（A组）
患者取仰卧位，颈、臂丛神经阻滞麻醉，背部垫高使患肩外展，切口采用Roberts切口，于锁骨中外1/3处远端向肩峰延伸，近端向内下方至喙突内侧，切开深筋膜，暴露肩锁关节及相关肌肉附丽点，探查肩锁关节、斜方肌、三角肌、喙锁韧带等损伤情况，清理肩锁关节间破裂的关节盘组织及血肿，暴露锁骨远端的4cm骨质，向下分离暴露喙突及喙锁韧带，复位肩锁关节，将锁骨钩钢板的钩插至肩峰后下方，安装钢板并固定于锁骨，注意确保关节完全复位。注意不可过度剥离附着于锁骨的软组织。固定完成后修复缝合关节囊及肩锁韧带，术中根据喙锁韧带损伤情况行韧带修补、喙肩韧带转位或阔筋膜移植重建术，操作中注意保护锁骨下血管神经，最后修复三角肌、斜方肌筋膜，张力下缝合深筋膜。
1.2.2闭合复位、交叉克氏针内固定术（B组）
患者取仰卧位，颈、臂丛神经阻滞麻醉，背部垫高使患肩外展，将上臂置稍内收位，使肩胛骨内旋，减小喙锁韧带的锥状韧带的行程。透视下将肩锁关节复位，先向外侧牵引肩部，后下压锁骨肩峰端，将关节上下移位复位后撤除向外的牵引力并向内回推肩峰，回复关节的分离移位。注意：必须先向外牵引肩部，避免肩锁关节的关节软骨盘卷曲、折叠在关节腔内。术者指压判断锁骨远端及肩峰位置，于肩峰外侧钻入克氏针，经肩峰、肩锁关节钻入锁骨远端，并钉入锁骨远段骨皮质。两克氏针以肩锁关节为中心形成交叉，针尾埋于肩峰外侧皮下。手术时间较锁骨钩钢板内固定术明显缩短。
1.3术后处理
1.3.1术后处理术后常规使用抗生素预防感染3～7d。术后12～14d拆线。
1.3.2锁骨钩钢板内固定患者（A组）术后用三角巾悬吊患肢1周后,在能耐受疼痛的情况下行肩关节功能锻炼。三周内肩关节外展<90°，三周后无限制。通常于3个月至1年内拆除钢板。
1.3.3闭合复位、交叉克氏针内固定患者（B组）术后1周内患侧上肢贴胸位胸臂绷带固定，辅以三角巾悬吊前臂，保证患肩位于稍内收位（约5°），维持喙锁韧带部位软组织的松弛。2-3周肩关节开始外展等功能锻炼，要求：外展<45°，给予喙锁韧带粘连修复的充足时间。4-5周积极主被动功能锻炼，要求外展<90°，前屈<45°，后伸<30°，期间使用红外线，低频电脉冲、中药熏洗以及按摩等综合措施，保证患肩功能锻炼的效果。6周后为防止克氏针折断，限制极度外展上举，通常于8-12周拔除克氏针，3-4月内严禁强负荷活动。
2结果
术后随访6-24个月，依据Kalsson术后疗效评定标准[1]，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙5mm；良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙5～10mm;差:疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍旧脱位。锁骨钩钢板内固定术病例（A组）中优19例，良1例，闭合复位、交叉克氏针内固定病例（B组）中优11例，良6例。患者诉关节活动（尤其在上举位）时疼痛，A组1例，B组5例，经术后2个月至1年拆除内固定，B组2例患者诉患肢上举时轻度疼痛，余患者症状消失。现34例患者均已去除内固定，复查无肩锁关节脱位复发。
3讨论
肩锁关节由肩峰内端与锁骨肩峰端构成，是上臂外展、上举动作所不可缺少的关节。肩锁关节的主要功能是提供锁骨与肩峰间的滑动及肩胛骨相对于锁骨的旋转。肩锁关节的稳定主要依赖韧带保持，上下方向的稳定依靠喙锁韧带，水平方向的稳定依靠肩锁韧带、关节囊及三角肌、斜方肌的腱性纤维。肩锁关节位置表浅，受到直接外力易引起脱位。肩锁关节脱位整复容易，但固定较困难。肩锁关节脱位开放手术治疗要达到以下目的：(1)解剖复位；(2)清理关节间隙；(3)修复重建相应韧带和关节囊，以维持肩锁关节的肌力平衡；(4)有效的固定以最终达到韧带的牢固愈合；(5)可进行早期无痛的功能锻炼，防止肩关节周围组织病的发生。手术的目的就是力求恢复关节的正常解剖关系及功能活动，防止继发性创伤性关节炎和疼痛。锁骨钩钢板依据肩锁关节解剖特点设计，利用自身强度和杠杆原理有效地对抗胸锁乳突肌等肌肉的牵引力量，对肩袖影响小，不干扰肩锁关节并允许关节微动，避免了术后创伤性关节炎的发生，具有操作简单、固定可靠、可早期功能锻炼的优点。但也存在一些亟待解决的问题:1.手术创伤较大，操纵不熟练者手术时过分剥离影响肩锁关节稳定性；2.费用较高（对贫困地区而言）。对于青壮年患者，我院均采用锁骨钩钢板内固定及喙锁韧带修复、重建术，获得生物力学稳定，恢复患者承受剧烈活动的能力。对于中老年患者及对功能恢复要求不高的患者，我院根据周边地区经济情况，结合微创技术的应用，使用透视下闭合复位、交叉克氏针内固定，术后适当固定，安排合理、有效的功能锻炼，取得了良好的临床效果。目前观点认为交叉克氏针内固定手术有如下缺点：（1）强度不够易造成再脱位，甚至肩峰的骨折。（2）交叉克氏针内固定术治疗肩锁关节脱位时，使肩锁关节人为固定，造成其正常功能丧失。（3）术后不能早期功能锻炼，易造成肩关节不能完全恢复功能。（4）退针造成针尾刺破皮肤，造成感染。（5）闭合复位难以清理肩锁关节间破裂的关节盘组织。笔者认为：（1）肩锁关节由扁平肩峰内缘与锁骨远端构成，若克氏针太细则固定不牢；克氏针太粗则极易造成局部骨质劈裂或穿出，据经验选用2.0毫米直径克氏针。克氏针松脱合并肩锁关节脱位与术者经验、水平密切相关，克氏针在肩峰内行程恰当，一次性穿越肩锁关节、锁骨肩峰端并钉入锁骨远段骨皮质中，能够得到稳定的固定效果。（2）克氏针具有一定的弹性，两根克氏针交叉部位位于关节腔内，可以允许关节一定范围的旋转及轻度滑动，术后8-12周取出克氏针，可以解决关节固定、融合等问题。（3）良好的固定允许合理的功能锻炼，B组患者术后3周内有限的活动，给予喙锁韧带修复的时间，第4周开始有效的主被动功能锻炼，辅以理疗，保证了软组织松弛，降低肩锁关节应力，术后仅3例患者退针（仅4-5毫米），未穿破皮肤，无断针、肩峰骨折等并发症。患肩外侧部无明显疼痛，不影响功能锻炼。（4）术中复位时强调必须先向外牵引肩部，避免肩锁关节的关节软骨盘卷曲、折叠在关节腔内。效果不如直视下清理关节腔，但保护了软组织的血运，有利于关节盘，关节囊等软组织的修复。
一些学者认为行肩锁关节内固定不需常规修复喙锁韧带，韧带可获得瘢痕愈合，笔者查阅大量资料后认同上述观点，B组患者的治疗亦基于这个观点。闭合复位、交叉克氏针内固定术创伤小，费用低，不影响美观；内固定牢靠，为肩锁关节囊、韧带的修复提供了稳定的环境；掌握了手术指征及闭合穿针的操作技巧，则手术风险极低；只要对患者提供科学的术后康复训练指导，即能避免术后功能障碍，收到满意的治疗效果。特别适用于合并基础疾患，年老体弱的患者。
参考文献
[1]KalssonJ,ArnarsonH,SiguyionssonK.Acro-mioclaviculardislocationstreatedbycoracoacromialligamenttransfer.ArchOrthopTraumaSurg，1986,106:8-11.
[2]李永战,张刚.两种方法治疗肩锁关节脱位和锁骨远端骨折的疗效比较.河南外科学杂志,2010年,第3期.
[3]陈云苏，陈峥嵘，姚振均.肩锁钩钢板治疗肩锁关节脱位与锁骨远端骨折.中华创伤杂志，2003，19(5)：300．
[4]谢宁，苟三怀，刘岩，等.肩锁钩钢板治疗肩锁关节和锁骨骨折.中国矫形外科杂志，2002，10(3)：291.