常州市第三人民医院消化肝脏肿瘤科213000
【中图分类号】Ｒ473.73【文献标识码】A【文章编号】1550-1868（2016）6
【摘要】目的探讨严重PICC相关湿疹行气管切开的脑外伤患者的护理对策。方法在康复护理的过程中，加强对患者气道、皮肤、PICC健康教育等方面的管理。结果患者湿疹痊愈，肺部感染控制，PICC在位，康复出院。结论脑外伤患者术后康复期长，做好患者气道、皮肤、PICC健康教育等方面的护理，有利于患者尽早康复。
【关键词】PICC；湿疹；气管切开；脑外伤；护理
脑外伤患者治疗康复时多使用甘露醇、静脉营养药等刺激性药物，对血管刺激大，疗程长。使用普通外周静脉留置针，保留时间为2～3d，静脉炎发生率高。经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)，不仅明显降低了静脉炎的发生率，同时对保护患者血管、减轻患者痛苦[1]促进患肢功能锻炼起到了积极的作用。但由于脑外伤患者多行气管切开术且术后多留后遗症，PICC带管期间易并发湿疹。做好患者气道、皮肤、PICC健康教育等方面的护理有利于患者尽早康复。我院于2015年10月24日收治了一例脑外伤术后康复期，气管切开并发肺部感染合并PICC严重湿疹的患者。通过对患者气道、皮肤、PICC健康教育等方面的护理，患者湿疹痊愈，肺部感染控制并康复出院。现将护理体会总结如下。
1临床资料
患者，男，70岁，住院号296987。因脑外伤后6月余，要求康复治疗于2015年10月24日入院。入院时查体：体温36.4℃，脉搏80次／分，呼吸18次／分，血压127／72mmHg，消瘦，意识清，GCS12分，双额顶部脑压窗凹陷，脑搏动良好。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反应灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿罗音。四肢肌群萎缩，感觉稍减退，肌力四级。气管切开处敷料干燥，外院带入PICC导管一根，外露11cm，胸部X线片检查示：两下肺感染。查血常规：白细胞15.65×109／L，中性粒细胞百分比86.00%。诊断：脑外伤术后康复期、肺部感染、气管切开术后。10月29日，患者高热，气管切开处痰量较多，呈黄脓性，病人感PICC穿刺点周围皮肤瘙痒，且有散在的红斑。予物理降温，抗感染，加强气道湿化，注意无菌操作，气管切开处消毒更换纱布，PICC常规换药消毒。10月30日穿刺点周围红斑面积逐渐扩大，且有粟粒大小的丘疹，多处皮肤瘙痒。经医院PICC导管护理小组和皮肤科专家会诊后，诊断为湿疹，遂严密观察，使用无菌纱布覆盖穿刺点，加强换药护理。11月2日见穿刺点中心出现13cm×15cm的暗红色丘疹，且融合成片，有水疱形成、渗液和破溃，穿刺点有少量白色分泌物。湿疹处用生理盐水棉球轻轻擦洗，再用碘伏常规消毒、待干。在皮肤湿疹处外涂肤轻松软膏．范围大于湿疹范围lcm，无菌纱布代替3M透明贴覆盖。经积极治疗和精心护理，1周后局部皮肤组织好转。11月30日，生命体征正常，肺部感染控制，湿疹痊愈，予以出院。
2原因分析
2.1肺部感染原因分析
气管切开是救治颅脑损伤的重要措施，它能保证呼吸道的通畅，保证血氧含量，尽量减少坠积性肺炎的发生［2-4］。然而，气管切开术后气道的防御屏障完全遭到破坏，气管与外界直接相通，加上部分使用呼吸机等侵入性操作，极易诱发细菌感染。此外纱布垫由于局部有渗血或在吸痰过程中被污染，更换不及时，则易成为感染源。加上痰液过稠，湿化不足都会加重肺部感染。
2.2湿疹原因分析
由于过度保暖,身体易出汗,汗液积聚在敷料下,如果维护不及时,会增加贴膜下皮肤过敏反应的机率。3M透明敷贴具有良好的无菌屏障作用，且固定牢靠，被广泛应用于PICC导管的固定．但一部分患者出现了敷贴固定部位的湿疹［5］。PICC相关性湿疹患者初期局部皮肤过敏,由于继续使用3M透明敷贴,导致过敏部分皮肤症状得不到改善甚至加重。日常维护不当：尽管多数护理人员对PICC都有所了解,但接受过正规培训有PICC维护资质的人员却不多,技术熟练程度不一,从而影响了PICC维护的质量［6］。该患者在住院期间,有多名护士参与维护,人员素质参差不齐,培训不到位导致维护中缺乏对患者的评估,不重视主诉,维护的手法不统一,在患者早期出现皮肤反应时未及时干预。
3护理体会
3.1气道护理
3.1.1气道的湿化。充分的气道湿化是保持人工气道通畅的重要条件之一。临床上常规湿化气道方法是用注射器把生理盐水、庆大霉素、地塞米松从气管套管或气管插管内间歇滴入，根据室内干湿度使用，一般每隔1～2h滴1次。建议采用改良方法用微泵控制生理盐水持续气管内滴入。采用短时间雾化吸入法。临床上根据患者病情、痰培养及药敏检验结果，加入相应药物(如敏感抗生素)进行雾化吸入。雾化可每隔2-3h喷雾1次，每次雾化时间为10-15min。我科主要采用的雾化液是生理盐水500ml，加入庆大霉素16-24万U(或依痰菌培养结果应用抗生素)和α-糜蛋白酶4000U，取得了满意的雾化效果。
3.1.2．有效的抽吸方法。吸痰时机的选择很重要。气道分泌物的抽吸不应作为常规的操作，吸痰指征为患者咳嗽有痰、呼吸不畅、肺部听诊有罗音、呼吸机送气压力升高、血氧分压及血氧饱和度下降，充分给氧后方可吸痰。因为频繁的吸痰反而刺激呼吸道黏膜，使分泌物增加。吸痰时将吸痰管慢慢插入内套管，待吸痰管达到一定深度缓慢转动向上提取吸引。痰液一次不能吸净者，先吸氧或连接呼吸机，待血氧回升后再吸引。
3.1.3．预防呼吸道感染。加强基础护理，每1-2h翻身、叩背1次，以促进痰液的排出。一般采用左侧450-平卧-右侧450循环体位。严格无菌操作，尤其是吸痰时，必须戴无菌手套，吸痰管每次吸痰完毕后应更换，口腔和气道同时吸痰时应遵循先气道后口腔的原则。
3.2湿疹护理
PICC相关湿疹的患者，湿疹处用生理盐水棉球轻轻擦洗。再用碘伏常规消毒、待干。在皮肤湿疹处外涂肤轻松软膏．范围大于湿疹范围lcm。采用局部敷贴开窗法固定。选择大于湿疹范围的无菌纱布4层，将其中2层在无菌操作下沿中线剪开1/2，以穿刺点为中心，覆盖在皮肤上，将外露导管拉出。以“C”字形放在无菌纱布上，再在上面覆盖2层无菌纱布。延长管向上用3M胶带固定于纱布上(尽量减少胶布与皮肤的接触)。用网状弹力帽代替胶布固定导管。方法是：取颅脑外科常用的网状弹力帽1个，将封闭端线拆除，制作成两端相通的圆形网套。将备好的网状弹力帽套于其肢体导管接口处的纱布上，利用弹力将纱布与导管捆绑固定。网状弹力帽取材方便，制作简单，经济适用；使用方便，弹性好，固定牢；网状透气好，患者感觉舒适；易于更换与清洗。24~48h换药1次，患者治疗期间多喝水,不要抓挠瘙痒部位。
3.3健康教育
限制探视人员，定期空气消毒，按时翻身拍背，多饮水，维持50%-60%的空气湿度，控制室温在24-25℃．避免过度保暖出汗，贴膜下一旦潮湿立即更换；平时加强抓握运动，促进血液循环避免长期置管侧卧位。加强穿刺处皮肤的观察，告知相关并发症的临床表现，穿刺点有渗液、红肿时应及时查找原因予以处理[7]。
4小结
4.1做好气道管理，预防肺部感染。重度颅脑外伤患者的肺部感染发生率高，在我们基层医院，临床统计82％左右[8]。因此保持空气新鲜，严格执行无菌操作技术，正确吸痰，气管切开处敷料污染后及时更换。
4.2落实培训,对PICC维护人员实行技术准入。加强对临床PICC维护人员的培训和考核,包括常见并发症的处理。护理过程中应密切观察患者局部皮肤的改变,重视患者主诉,尤其是敷料的合理选择。
4.3早期发现、及时干预。PICC置管后的皮肤过敏反应并不可怕,关键是要及时发现和处理。该患者湿疹逐日加重，日常维护不当是主要因素之一。且在患者早期出现反应时,护理干预不当,在维护过程中护理人员相关知识不足,对该患者未能实施主动有效的干预。
参考文献：
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［4］谢扬，张志宏，李颖.重症颅脑损伤医院感染因素的研究［J］.中华医院感染学杂志，2004,14(3):269-271
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[8]冯君，王玉丽。早期气管切开对重度脑外伤患者影响研究［J］.中国实用护理杂志.2015,31(5):45-46