赵玮
泰安肥矿中心医院271608
摘要：本文通过对青霉素类及头孢类口服药物的不良反应客观的总结分析，得出了门诊使用该类药物皮试的重要性，及今后使用该类药物的的注意事项。
关键词：口服青霉素；口服头孢；皮试；过敏反应
1、问题
根据2013年及2014年这两年国家药品不良反应监测的情况进行了总结，2013年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》131.7万份，2014年全国药品不良反应监测网络收到《药品不良反应/事件报告表》132.8万份，抗感染药的不良反应/事件报告数量一直居各类药物之首，是国家药品不良反应监测工作关注的重点。
近几年来，随着我国药品生产能力的进步提高，青霉素类及头孢类口服抗菌药物应用正在日益增多，现已有10余个品种在临床使用，主要有青霉素V、氨苄西林（氨苄青霉素）、阿莫西林（羟氨苄青霉素）及此二者与β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂等。大家都知道注射青霉素必须做“皮试”（皮内敏感试验的简称），以辨别是否对青霉素类药物过敏。同样口服青霉素类药物（例如青霉素V钾片、阿莫西林颗粒、氨苄西林等口服药物有些在口服前也是需要做皮试的，但往往被所有人忽略，从医生到药师到病人，这一潜在的危险就像不定时的炸弹一样被埋下。
2、分析
2.1致敏原因
青霉素类为小分子化合物，本身不具有抗原性。致敏源是青霉素在体内的降解产物（青霉噻唑酰、青霉烯酸盐等）以及制剂中所含的高分子聚合物杂质与蛋白以共价键方式结合成的复合物，具有抗原性。头孢菌素类由于也有β-内酰胺羰基，可直接与机体蛋白结合而致敏，所以也可发生变态反应。
2.2青霉素类
青霉素的毒性较低，主要不良反应是过敏反应，较常见，总发生率为0.7%-10%，用药后可发生严重的不良反应，如过敏性休克（1型变态反应）和血清病型反应（三型变态反应）。青霉素的副作用主要原因在于青霉素的提纯不足，其中的杂质容易使人体过敏。
2.3头孢类
头孢氨苄不良反应发生率约为8%，较多见恶心呕吐等胃肠道反应，偶见过敏性休克【1】
由上述几种药物的不良反应总结为皮肤反应，表现皮疹、血管性水肿，最严重者为过敏性休克，抢救不及时可造成死亡。口服类青霉素药物需要做皮试，但往往在门诊处方中医生都未标注，虽然过敏的案例并不算多，但是由于口服的药物往往都是带走使用，不像注射使用的药物大都在医院内使用，如果出现问题可以及时治疗抢救。其实口服类风险性高于注射类药物。但由于口服类药物病人与医生都觉得在使用前皮试很麻烦，就省去了。认为如果还需做皮试干脆就输液的错误观点。
3、案列
网络上经常都有报道因为口服青霉素类药物死亡的案列，口服后直接导致过敏性休克，而死亡。这是被报道出来的，要知道其实还有大量的这种事件。
3.1一名老人服用阿莫西林后，突然出现强烈的过敏性休克反应，几经抢救，最后仍然死亡，事后调查发现，老人用药前未做青霉素皮试。家属随后将院方告上法庭，医生给患者使用青霉素药物应先做过敏性皮试，才能开出处方，但医生对此视而不见，故向医院索赔，其中精神损失费就有十万元。而院方解释，之所以未做皮试，一个重要原因是阿莫西林在普通药店均有售，均是无需做皮试就可以买到的药品；而目前各大三甲医院开出的阿莫西林口服药品也无需作皮试。
3.2案列总结
由上述案例得出，在医院中医生起着至关重要的作用，因为是否需要使用口服抗生素是由医生决定的，尽管病人去药房拿药需要再次按死叉是对进行审方，但由于医生们认识不到位，并不能掌握最新的药事管理法规，和说明书的内容变化，所以自己盲目认为不需要做皮试，更不会叮嘱病人用前需要做皮试，也不会在处方上注明过敏试验，医院实行计算机信息网络管理，医生开具指引单或条码后直接去收费处收费，等到病人交完费用，去拿药，此时电子处方才打印出来，所以等到病人到了药师那里更不会配合回去添加皮试试验，认为医生都没说需要添加试验是多此一举，大都不配合修改处方。
临床药师网进行的有关医院口服青霉素类药是否皮试的调查中发现18%的医院口服青霉素类药做皮试。青霉素过敏者不是绝对不能使用头孢，这两者是有交叉抗原，但并不是所有对青霉素过敏的人对头孢都过敏，每个人过敏程度是不一样的，所以导致的发病几率也是不一样的，药物的异质性很难预测。医生需要告诉病人慎用，一般来说也还是应该在用之前做皮试。
不同品种的青霉素类之间，也存在交叉过敏。头孢菌素类与像青霉素类同属β－内酰胺类抗生素，二者之间呈现不完全的交叉过敏。而且，头孢菌素类的过敏反应表现，也与青霉素类十分相似。一般的说，对青霉素过敏者约有10％～30％对头孢菌素类过敏，而对头孢菌素过敏者绝大多数对青霉素过敏。【2】
4、对策
4.1说明书
在药品说明书注意事项中有些未做明确要求，但有些注明，服用前必须做皮试而且在注意事项和禁忌里也都强调有青霉素过敏史者慎用，或禁用，现在随着说明书的规范化后，大都有注明，具有法律效力。
4.2法规、制度
处方管理办法里第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：（一）规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。应该严格执行，避免事故与纠纷，这对病人及其不负责任的，否则要承担相应的法律责任。尤其是药师，药从手出，把好最好这一道安全大门。
《抗菌药物临床应用指导原则》规定，青霉素类药物无论是采用肌肉注射、点滴还是口服给药，用药前都必须先做皮试，以免发生过敏反应。
4.3职业道德
青霉素类、头孢类口服制剂在门诊中应用，应当有医师先开出皮试适宜药物，这里强调每种药物不同，规定也不相同，所以要求医师掌握自己医院里的药物说明书，不能凭经验和习惯用药。药师再按管理办法调剂。医院对医生和药师加强用药培训。
各种要求都是为了避免出现严重不良反应危害病人安全，所以希望医务工作者重视门诊使用青霉素类及头孢类口服药物皮试的重要性，保证病人用药安全，规避事故风险。
参考文献：
[1]罗小卫王梅王念中国医师药师临床用药指南。重庆出版社，2009年4月，31页
[2]陈新谦金有豫汤光新编药物学。人民卫生出版社，2007年1月，57页