邬丰杰（慈溪市逍林镇中心卫生院外科315321）
【中图分类号】R656.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）01-0240-01
阑尾炎是外科常见病，是最常见的急腹症。典型的阑尾炎，腹痛开始于上腹部，逐渐移向脐周，数小时后转移并固定于右下腹部[1]。但临床上有些急腹症和阑尾炎极为相似，而易将其他急腹症误诊为阑尾炎。我科自2000年1月到2009年12月，共收住“阑尾炎”患者912人，误诊48例，其中其他疾病误诊为阑尾炎36例，阑尾炎误诊为其他疾病12例，，误诊例为1.9%。36例其他疾病误诊为阑尾炎的全部为急腹症。
1临床资料
1.1一般资料本组男8例，女24例；年龄0-5岁1例，6-14岁2例，
14-55岁23例，55岁以上10例。
1.2临床表现
转移性右下腹痛4例，右下腹痛30例,全腹部疼痛2例；右下腹压痛32例，全腹部压痛4例；右下腹反跳痛18例，全腹反跳痛4例。血常规检查白细胞>10.0×109/L的28例，中性粒细胞百分比>70%的32例。未行尿常规检查8例，未行X线腹部透视31例，未行B超检查21例，36例均未做肛门指检和腹穿检查。
1.3首次误诊科室
急诊外科26例，外科门诊10例。
1.4误诊时间
白天上班时间8例，中午值班时间3例，前夜班6例，后夜班9例。
1.5误诊医生等级
住院医师29例，主治医师6例，副主任医师1例
1.6确诊疾病
本组患者均通过手术或术后病理确诊。诊断为子宫外妊娠破裂7例，出血性输卵管炎4例，卵巢囊肿破裂4例，回盲部肿瘤2例，黄体破裂2例，输卵管结脓2例，胃穿孔2例，右侧输尿管结石2例，回盲部憩室1例，带状疱疹1例，右下肺炎1例，胆囊结石1例，肠系膜淋巴结炎1例，十二指肠穿孔1例，急性肠炎1例，外伤性后腹膜血肿1例，回肠末端憩室穿孔1例，克罗恩病1例，肠套叠1例。
2讨论
2.2误诊原因
2.2.1病史采集不够完整或者采集病史缺乏技巧性
本组有10例病例主要是因为病史采集不够完整，接诊时只是简单询问了腹痛时间，部位，性质等，而对腹痛的诱因，发展，经过以及伴随症状等不甚了解，特别是育龄妇女的月经史等未予重视。本组7例宫外妊娠破裂中，月经史有4例未问，2例隐瞒，1例不清楚。1例肠套叠停止排便排气的病史未问出。1例肠系膜淋巴结炎腹痛前3天有发热等未问清。1例外伤性后腹膜血肿的外伤史未问清。
2.2.2查体和辅助检查不全面
查体没有遵循“视触叩听”这一基本检查程序，或者就根本忽视物理查体，而过分依赖辅助检查。如本组36人均未做肛门指检和腹穿检查，本组1例肠套叠患者如行肛门指检，就能发现有指套带血，而可以避免误诊。子宫外妊娠破裂，卵巢囊肿破裂，胃十二指肠穿孔等给予腹穿检查，就有很大可能避免误诊。本组未行尿常规检查8例，未行X线腹部透视31例，未行B超检查21例。X线腹部透视对上消化道穿孔，尿路结石，肠梗阻等有一定的参考价值。腹部B超对腹部肿物，子宫外妊娠破裂，尿路结石等也有很大的参考价值。
2.2.3对病情的综合分析能力不够
医生的临床经验和综合分析能力，也是误诊的主要原因，一个右下腹痛的患者，一个外科医生第一反应就是阑尾炎，但这种主观印象往往会将思维僵化，忽视了其他的疾病，而造成误诊。如一例回盲部肿瘤的患者，男，62岁，右下腹部疼痛72小时，有阑尾炎发作病史1次，查体：右下腹部压痛，无肌紧张，无反跳痛，血常规白细胞10.2×109/L，中性粒细胞比例80.2%。接诊医生未给予其他的检查，也未仔细分析，想当然就诊断了阑尾炎，而造成了误诊。
2.3防范措施
2.3.1详细的询问病史，全面的体格检查和提高询问病史的技巧性。
详细的询问病史和全面的体格检查，说起来应该不难做到，但在实际操作的过程中，却往往比较难做到，尤其在病人流量很大的急诊科，每个病人接待的时间都很短，这就需要医生有较高的询问病史的技巧性和娴熟的基本功。本组36例有26例在发生急诊，也能说明这个问题。如2例隐瞒了真实的月经史的子宫外妊娠破裂的患者，年龄都只有16-17岁，都是在校学生，而且都是其父母带来就诊，在父母面前说不出口，采取了隐瞒而造成了误诊，这就需要我们医生的技巧性的询问，如单独询问等。
2.3.2充分应用现有的辅助检查。
除血常规，血凝等术前常规检查外，对不能确诊的病例，应都给以腹部B超，X线腹部透视检查。老年患者的右下腹部疼痛，尤其是平时大便不规律或者次数增多的患者，要警惕回盲部肿瘤的可能，要给以腹部B超检查，必要时也可以给予腹部CT检查或纤维结肠镜检查。
2.3.3提高医生对疾病的综合分析能力
在本组误诊的医生，住院医生占了很大的比例，占了80.6%，这说明医生的经验和对疾病的综合分析能力是误诊的决定性的因素。但这种能力不是短期就可以提高的，这需要大量的临床经验为基础。那除了积累经验外，那还有其他方式吗？我想科间会诊是一个比较好的方法。所谓“尺有所短，寸有所长”，有些妇科疾病，低年制的外科医生可能考虑不到，但对一个妇科医生却是常见病，多发病。加强科室间的合作能明显减少误诊的概率。
3术后体会
阑尾炎是最常见的急腹症，也是较易误诊的疾病之一，国内杂志报道阑尾炎误诊达4.5-5.6%。对育龄期女性患者，一定要问清真实的月经周期，必要时需要做血清β-HCG测定和B超检查，还不能确诊者，尽量让妇科医生会诊。除了上述的防范措施外，我们主张除典型的阑尾炎外，所有的阑尾炎均应该行腹腔穿刺检查。在术前诊断不明确的患者，应使用探查切口，做到误诊不误治，以便在意外情况下灵活处理。有腹腔镜条件的医院也可以在腹腔镜下探查，手术。如果在术中发现阑尾炎症程度和体征﹑血象不符合，应进一步仔细探查，如果还是不能找到病因，需请本科上级医生或其他相关科的医生会诊，而不能单纯切除阑尾后草率结束手术。
参考文献
[1]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:792.