张建清（江苏省溧阳市周城卫生院213342）
【关键词】上消化道出血患者药物治疗
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）24-0202-01
上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠、胰管、胆管的出血，空肠吻合术后的空肠病变出血也属此范围[1]。大量出血一般是指活动出血，出血量在数分钟或数小时内超过1000ml或循环血量的20%以上，以呕血或(和)黑便为主要症状，常有急性周围循环衰竭以及主要器官功能不全等临床表现，病情严重者可危及生命。
1临床表现
上消化道出血的临床表现取决于病变的性质、部位、出血的量和速度。
1.1呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以下常引起黑粪。幽门以上常为呕血及黑粪。若出血量少可无呕血。呕血常呈咖啡色或黑褐色，如出血量大且在胃内停留时间短，可为鲜红色。黑粪(便)呈柏油样黑色。出血量大、肠蠕动过速，则呈暗红色或鲜红色。
1.2失血性周围循环衰竭急性大出血引起循环血容量迅速减少，静脉回心血量不足，导致心排血明显下降和收缩期血压降低，继以舒张压下降和脉率加快，可引起休克，出现头昏、心悸、恶心、干渴、晕厥、烦躁、面色苍白、皮肤湿冷、心率加速、脉搏细弱、血压下降等。低血容量致冠状动脉供血不足，可诱发心肌梗死，尤以老年人为甚，肾灌注量不足可出现急性肾衰竭。
1.3血象变化出血早期，血红蛋白、红细胞计数，红细胞比容可无改变。一般3～4小时后开始出现贫血，32小时贫血明显,24小时内网织红细胞开始增加，4～7日达到高峰，白细胞一般不超过12×109/L，出血停止后2～3日多恢复正常。
2治疗
2.1一般治疗卧床休息，保持呼吸道通畅，必要时吸氧。避免呕血时引起窒息，大量出血者宜禁食，食管胃底静脉曲张破裂者应严格禁食5～7日。密切观察心率、血压、呼吸、尿量和神志等生命征变化。定期复查血红蛋白浓度、血细胞比容与血尿素氮。必要时测定中心静脉压和心电监护。
2.2药物治疗
2.2.1抑酸剂H2-RA或PPI等，提高胃内pH至6.0以上，使血小板凝聚及抑制纤维蛋白溶解，有利于止血。常用雷尼替丁300mg/d，静脉滴注，或法莫替丁40～80mg/d，静脉滴注；出血严重时可用PPI。如奥美拉唑40～80mg/d，静脉注射。
2.2.2将8mg去甲肾上腺素加入100～200ml冰盐水中，分次口服或注入胃管，可使出血小动脉收缩而止血。1%～5%Monsell溶液胃管注入，30～50ml/次，可隔l～2小时再用，可反复用2～3次[2]。
2.2.3血管加压素通过收缩内脏血管、减少门静脉血流量，可降低门静脉压力20%左右。常用于门静脉高压食管胃底静脉曲张破裂出血。一般以垂体后叶素持续小剂量滴注，0.2～0.4U/min，止血后剂量减半维持12小时。对消化性溃疡等亦有效。主要不良反应为头痛、腹痛、大便次数增多等，可诱发心绞痛、心肌梗死。三甘氨酰基赖氨酸加压素是合成的血管加压素类似物，作用时间较长，不良反应较垂体后叶素明显减少。开始剂量为2mg缓慢静脉注射，维持剂量为每4小时1～2mg。
2.2.4生长抑素具有减少内脏血流量、降低门静脉压力、抑制胰高糖素等许多胃肠激素的作用，而不伴有全身血流动力学改变。对于上消化道出血，尤其是食管静脉曲张破裂出血的止血效果优于血管加压素，止血率80%～90%。常用的有14肽生长抑素(施他宁)及8肽类似物(奥曲肽)。前者半衰期较短，仅1～3分钟，首剂以250μg静脉注射，继以250μg/h静脉滴注维持；后者半衰期较长，79～90分钟，首剂以0.1mg静脉注射，继以25～50μg/h静脉滴注维持。
2.2.5β肾上腺素受体阻滞剂代表药物有普萘洛尔，为非选择性β肾上腺素受体阻滞剂，可收缩内脏小动脉，使门静脉血流减少，从而降低门静脉压力。同时对门静脉侧支循环有特异性作用，可降低奇静脉血流。主要用于门静脉高压再出血的预防。服药对象基础心率在80次/分以上，剂量从10mg/d开始，逐日递增直至休息时心率为原来的75%，而血压无明显降低。
3用药提示
3.1库存血含氨量较多，肝硬化患者易诱发肝性脑病，宜输新鲜全血。如血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血。去甲肾上腺素液可致内脏血流量减少，重复3～4次无效者则停用，老年人慎用。
3.2凝血酶不能受热或与酸、碱、重金属混合使用；临用时需新鲜配制。用药同时应给予H2-RA或PPI等抑制胃酸分泌药。禁忌血管内或肌肉内注射。在上消化道出血中，凝血酶一般不作为首选用药。
3.3食管胃底静脉曲张破裂大出血时，选择性β肾上腺素受体阻滞剂纳多洛尔与硝酸异山梨酯联合应用能明显降低食管静脉曲张出血的危险性。目前多用于对消化道出血的预防。酚妥拉明与垂体后叶素合用可减少或避免因大出血或使用垂体后叶素而诱发的肝缺血性坏死。
参考文献
[1]苏畅;70例老年人上消化道出血临床分析[J];当代医学;2011年04期.
[2]万昕红;张婧;张志勇;林向敏;杨新春;冠心病监护室药物预防急性心肌梗死患者消化道出血效果及成本的评价[J];中国全科医学;2010年09期.