武兴东王刚（黑龙江省鹤岗市人民医院消化内科黑龙江鹤岗154100）
【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0338-02
急性重症胰腺炎(ASP)是消化内科较常见的一种危重病症，过去病死率高达40％～70％，近些年来由于诊疗水平的提高，病死率已降至12％左右。过去急性重症胰腺炎多以外科手术治疗为主，近年来，多提倡在急性重症胰腺炎早期应进行积极的内科综合治疗。我院自1998年以来，采用中西医结合疗法治疗急性重症胰腺炎，取得了满意疗效，现报告如下。
1临床资料
1.1一般资料ASP患者共12例，所有患者均经CT及生化检查符合Ranson标准所确定的ASP诊断标准。其中男8例，女4例；年龄18～52岁；发病原因：胆道疾病7例，饮酒、暴饮暴食4例，病因不明1例。12例病人中有5例较肥胖。
1.2治疗方法病人入院后立即采取综合性治疗措施，包括：重症监护、抑制胰液分泌、纠正休克与水电解质失衡、止痛、导泻、防治感染及各种并发症等治疗。治疗过程中尤其应注意以下几点：①抑制胰腺分泌：早期应用生长抑素类似物：先给静脉负荷量，随即给静脉持续滴注至腹痛缓解、血清淀粉酶及肠鸣音正常24小时后或最长用至l0天停用。禁食水及持续胃肠减压，胃肠减压时间要长，需2～3周。抑制胃酸分泌：使用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂。②抑制胰酶活性：早期使用抑肽酶、加贝酯等药。③防治感染：静脉输入第三代头孢菌素或第三代喹诺酮类抗菌素，并联合应用甲硝唑或替硝唑。④全身支持疗法：输血浆、白蛋白、全血、全胃肠外营养(补充足够的热量，补充钙、镁)。⑤用低分子右旋糖酐和丹参注射液改善胰腺微循环。⑥给大黄水或大承气汤胃管注入，每日1次至排气2～3天后停用。⑦对血糖升高较明显者给胰岛素。⑧对有其它脏器损害的，给积极对症治疗。
2结果
12例患者中11例经积极的中西医内科综合治疗治愈，1例转上级医院治疗。内科治疗过程中发生并发症如下：肝功损害9例，麻痹性肠梗阻7例，呼吸窘迫3例，休克5例，急性肾功能衰竭4例，胰腺假囊肿3例。本组治疗后腹痛减轻时间平均为3天，肠蠕动恢复时间平均为3～5天,平均住院天数为21天。
3讨论
急性胰腺炎有轻症和重症之分，其中重症胰腺炎约占5％～20％。临床表现为病势凶险、发展迅速，并发症多，病死率高。60年代初Watts、Colin等学者使用外科手术治疗重症胰腺炎获得成功，从此外科手术一直是治疗急性重症胰腺炎的重要手段。但是通过大量临床实践发现，手术治疗并未使病死率下降，并增加了手术并发症及感染的机会，而且存活者并发胰腺内、外功能不全者也上升。因此Hollen-der强调外科医师要阅读CT片，等待最恰当的手术时机，而要避免积极、过早的手术。Ranson近年来提出对⒁认傺自缙谑质醪坏抟妫箍赡苡泻Α＝昀次颐嵌灾刂⒁认傺谆颊哂弥形饕浇岷狭品ㄖ瘟迫〉昧寺饬菩АＶ瘟浦杏μ乇鹱⒁獾氖孪钊缦隆?3.1基础治疗禁食、胃肠减压时间要长。入院时就应积极补液，维持有效血循环，纠正循环障碍。维持水、电解质及酸碱平衡。给予全胃肠道外营养，改善负氮平衡。注意补充血浆、新鲜血液、白蛋白，提高血浆胶体渗透压，纠正休克，促进炎性渗出液的吸收。注意补充钙、镁。重症胰腺炎时钙与腹腔内脂肪结合成皂斑至血清钙减少，胰腺缺血使钙离子内流。加重溶酶体膜的破坏释出溶酶体，加重胰腺坏死。文献报导，胆源性急性胰腺炎的早期，血镁浓度可明显下降，重症胰腺炎患者应积极补充镁，镁有解痉、镇痛、舒张血管、保护细胞、抗凝、抗氧化等作用。
3.2早期应用减少胰腺分泌及抑制胰酶活性的药物生长抑素及其类似物善得定或思他宁持续静点至腹痛缓解，血清淀粉酶正常及肠鸣音正常24小时后或最多用药10天停用。生长抑索可抑制胰液、胰高糖素、胆囊收缩素、脂肪酶和淀粉酶的分泌，抑制胃泌素、胃酸与胃蛋白酶的释放，减少内脏血流及促进肠道水与电解质吸收。胰酶抑制剂抑肽酶、加贝酯、胞二磷胆碱可有效地抑制胰蛋白酶及磷脂酶A的活性。以上两药早期联合应用可缩短病程，减少并发症的发生。早期应用生长抑素及其类似物可降低24小时病死率。
3.3抗菌素的应用急性胰腺炎时，患者的细胞免疫功能减退。血小板激活因子使肠管通透性增加，肠管屏障功能失调，肠菌移位；菌血症，脓毒血症及内毒素血症等给胰腺造成第二次打击。感染时更多的中性粒细胞积聚于胰腺、肺及其它组织内。中性粒细胞弹力酶更具破坏性，故可造成多器官衰竭。所以要选择能透过血压—胰屏障、脂溶性高、抗菌谱广、兼顾厌氧菌的抗菌素。较理想的用药方案是第三代喹诺酮类或第三代头孢菌素+甲硝唑或替硝唑。
3．4中药胃管内注入促进胃肠功能恢复病人在禁食及胃肠减压的情况下，每日经胃管注人大黄水或复方大承气汤1次。其作用为：使消化道蠕动和推进作用明显增强，有利于肠蠕动恢复，对多器官功能衰竭有肯定的预防作用；改善腹腔脏器的血供，增加肠血流量，降低毛细血管通透性，减少炎性渗出，促进炎症的消散。中药大黄有增强细胞保护、抗凝、抗血栓形成的作用[1]。
3.5改善胰腺的微循环病人因呕吐、胃肠减压多伴有血容量不足，发病前多存在高脂血症、高脂高蛋白饮食等因素。故均有血容量不足、血粘稠度高，加之胰腺炎时，胰酶的激活与释放、内皮细胞的损伤、细胞因子的释放、补体系统及疑血型—纤溶系统的激活、胰小叶内动脉收缩及溶酶体酶的释出等因素更加重了胰腺的缺血、坏死[2]。低分子右旋糖酐和丹参注射液可改善胰腺的微循环障碍，有效地防止胰腺坏死。
3.6胰外脏器损害的治疗对合并有休克、感染、呼吸困难、心衰、肝肾功能损害等并发症的，给积极有效的治疗，可增加抢救的成功率，降低病死率。
参考文献
[1]王崇文．重症胰腺炎的非手术治疗．中华消化杂志，1999，19(6)：367～368.
[2]巫协宁．重症胰腺炎的发病机制．中华消化杂志，1999，19(5)：331～338.