莫西沙星诱导尖端扭转型室速1例分析

莫西沙星诱导尖端扭转型室速1例分析

(贵阳医学院附属白云医院药剂科贵州贵阳550058)

【摘要】目的:讨论莫西沙星诱导尖端扭转型室速的规律和特点,为临床合理用药提供参考。方法:检索近10年有关莫西沙星致TDP的病例报道进行分析。结果:当患者具有在使用莫西沙星时导致QT间期异常延长的因素时使用莫西沙星易发生TDP。结论:临床医师、药师应重视莫西沙星诱导TDP的不良反应。

【关键词】莫西沙星;尖端扭转型室速(TDP);不良反应(ADR)

【中图分类号】R97【文献标识码】A【文章编号】1007-8231(2016)13-0091-02

1.临床病例

患者,女,73岁,因受凉于2015年8月20日入我院呼吸科。入院查体:BP:131/78mmHg,心率84/分,律齐。双肺叩呈浊音,听诊双肺可闻及少许湿罗音及散在哮鸣音。肝肾功能正常。诊断为:(1)阻塞性肺疾病急性发作期;(2)慢性肺源性心脏病;(3)冠状动脉粥样硬化性心脏病。(4)老年退行性心瓣膜病。入院后予莫西沙星静脉滴注0.4g,1次/日,氨茶碱、氨溴索、单硝酸异山梨酯等对症治疗。

2.ADR发生及处理

2015年8月23日患者开始静脉滴注莫西沙星,于2015年8月25日01:50突发心脏骤停,查血常规、心肌标示物未见异常,电解质回示:K:3.4mmol/L。心电图回示:急性前间壁心肌梗塞。即予氨茶碱、硝酸甘油等对症治疗,患者病情改善遂转入心内科。后动态心电图回报:(1)室上性心律失常:短阵房速166次,(2)室性心律失常:短阵室速(3次为尖端扭转型室速)7次。(3)最低ST约0.18mV,(4)QT间期约0.57。停用莫西沙星并予补钾、抗凝、改善心肌重塑、利尿、抗感染等治疗,患者病情平稳,未再出现尖端扭转性室速。

3.讨论

莫西沙星为第4代喹诺酮类抗菌药,广泛用于各种细菌性感染疾病的治疗。常见不良反应有恶心、呕吐、头晕、头痛、嗜睡、皮疹、关节痛等。TDP是莫西沙星罕见的心血管系统不良反应,是介于室速和室颤之间一种恶性心率失常,易致猝死,常见于先天性或获得性长Q2T综合症、低血钾症、低血镁症、严重过缓性心率失常伴期前收缩等。引起TDP是由于此类药物在心肌转移通道中的替代作用。当体内血药浓度增加时,莫西沙星的百分抑制率迅速增加,引起QT间期延长[1]。由于QT间期受心率影响较大,临床上常用心率矫正的QT间期来分析和比较QT间期的变化。当QT间期>500ms或延长超过基础值60ms即可导致TDP。

每日给予健康受试者莫西沙星400mg,其QT间期延长约15ms,这种延长对大多数人是安全的。当莫西沙星过量给药或患者存在以下情况再予以莫西沙星治疗发生TDP的几率就会增高:高龄、女性、冠心病及充血性心力衰竭、电解质紊乱(低钾、低镁、低钙)、合用其它延长QT间期的药物。

男性和女性的QT间期不同,女性QT间期比男性平均长13ms,使用延长QT间期药物时发生TDP的几率比男性高;70岁以上者,QT间期平均比20~40岁者(QT间期平均值为397ms)长6ms。故70岁以上老年人发生TDP的几率比青年人高。

伴有充血性心力衰竭或左室肥厚的器质性心脏病患者,心室复极电流受损,QT间期较正常人长。使用莫西沙星可使QT间期明显延长,诱发TDP的危险性增大。

电解质紊乱会增加TDP危险,其中低钾血症最为多见。低钾血症患者细胞外钾离子浓度降低,心肌细胞复极时钾内流减少,复极时间延长导致QT间期延长。故使用莫西沙星时应注意患者的血钾水平。

莫西沙星延长QT间期的作用随血药浓度增加而增加,常规用药剂量为400mg?d-1,滴注时间≥90min。用药剂量增大或滴注速度过快均可增加其血药浓度,延长患者的QT间期,诱发TDP。莫西沙星是肝、肾双通道代谢,肝、肾功能轻度损伤不会影响莫西沙星血浆浓度,但肝、肾功能重度损伤会影响莫西沙星的代谢,导致其血药浓度明显升高,QT间期明显延长。

抗微生物和抗疟药如红霉素、酮康唑、氯喹及喹诺酮类药物;抗组胺药如特非那定、苯海拉明等;三环、四环抗抑郁药及抗精神病药如氯丙嗪、阿米替林、锂等药物都有延长QT间期的作用。患者在服用以上有延长QT间期作用或Ⅰa类及Ш类抗心律失常药时联用莫西沙星易诱发TDP。

该患者高龄,有冠状动脉粥样硬化性心脏病,突发心脏骤停后,查电解质回示:K:3.4mmol/L,偏低。以上因素都可能在使用莫西沙星时导致QT间期异常延长,增加发生TDP的几率。患者的肝肾功能正常且没有联用其他有延长QT间期的药物,因此,不考虑因莫西沙星体内血药浓度过高及联合用药导致TDP。

3.预防及临床处理措施

对存在QT间期延长高危因素的患者应避免使用莫西沙星。如必须使用,应先纠正或去除危险因素。同时,加强心电监测,出现可疑症状时描记并分析心电图变化,发现异常及时处理。首先,停用一切可疑药物,药物诱发的TDP常呈自限性,停药后即恢复正常。对持续发生甚至演变成心室颤动的患者采取以下措施[2]:静脉注射10%硫酸镁1~2g,5~10min内注射完,必要时15min后重复1~2次;如TDP停止发作,可持续静脉滴注硫酸镁3~20mg?min-1,至QT间期缩短至500ms左右。持续静脉滴注氯化钾直血钾达4.5mmol·L-1。如上述治疗无效,可采用人工临时心脏起搏器使心率达到100~120bpm?min-1。或用异丙肾上腺素1~4ug?min-1持续静脉滴注,维持心率在每分钟100次左右。临床医师和药师应重视莫西沙星诱发的TDP,对存在危险因素的患者,应慎重给药,适时监测心电图,一旦发生TDP,立即停药,采取相应措施,避免发生猝死等严重后果。

【参考文献】

[1]仲兆金.从药物动力学观看喹诺酮类药物的不良反应[J].医药抗生素分册,2002,23(6):288.

[2]张文博.心血管药物应用的新进展[M].北京:人民卫生出版社,2002:447-448.

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