（贵阳医学院附属白云医院药剂科贵州贵阳550058）
【摘要】目的：讨论莫西沙星诱导尖端扭转型室速的规律和特点，为临床合理用药提供参考。方法：检索近10年有关莫西沙星致TDP的病例报道进行分析。结果：当患者具有在使用莫西沙星时导致QT间期异常延长的因素时使用莫西沙星易发生TDP。结论：临床医师、药师应重视莫西沙星诱导TDP的不良反应。
【关键词】莫西沙星；尖端扭转型室速（TDP）；不良反应（ADR）
【中图分类号】R97【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）13-0091-02
1.临床病例
患者，女，73岁，因受凉于2015年8月20日入我院呼吸科。入院查体：BP:131/78mmHg，心率84/分，律齐。双肺叩呈浊音，听诊双肺可闻及少许湿罗音及散在哮鸣音。肝肾功能正常。诊断为：（1）阻塞性肺疾病急性发作期；（2）慢性肺源性心脏病；（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病。（4）老年退行性心瓣膜病。入院后予莫西沙星静脉滴注0.4g，1次/日，氨茶碱、氨溴索、单硝酸异山梨酯等对症治疗。
2.ADR发生及处理
2015年8月23日患者开始静脉滴注莫西沙星，于2015年8月25日01:50突发心脏骤停，查血常规、心肌标示物未见异常，电解质回示：K：3.4mmol/L。心电图回示：急性前间壁心肌梗塞。即予氨茶碱、硝酸甘油等对症治疗，患者病情改善遂转入心内科。后动态心电图回报：（1）室上性心律失常：短阵房速166次，（2）室性心律失常：短阵室速（3次为尖端扭转型室速）7次。（3）最低ST约0.18mV，（4）QT间期约0.57。停用莫西沙星并予补钾、抗凝、改善心肌重塑、利尿、抗感染等治疗，患者病情平稳，未再出现尖端扭转性室速。
3.讨论
莫西沙星为第4代喹诺酮类抗菌药，广泛用于各种细菌性感染疾病的治疗。常见不良反应有恶心、呕吐、头晕、头痛、嗜睡、皮疹、关节痛等。TDP是莫西沙星罕见的心血管系统不良反应，是介于室速和室颤之间一种恶性心率失常，易致猝死，常见于先天性或获得性长Q2T综合症、低血钾症、低血镁症、严重过缓性心率失常伴期前收缩等。引起TDP是由于此类药物在心肌转移通道中的替代作用。当体内血药浓度增加时，莫西沙星的百分抑制率迅速增加，引起QT间期延长[1]。由于QT间期受心率影响较大，临床上常用心率矫正的QT间期来分析和比较QT间期的变化。当QT间期＞500ms或延长超过基础值60ms即可导致TDP。
每日给予健康受试者莫西沙星400mg，其QT间期延长约15ms，这种延长对大多数人是安全的。当莫西沙星过量给药或患者存在以下情况再予以莫西沙星治疗发生TDP的几率就会增高：高龄、女性、冠心病及充血性心力衰竭、电解质紊乱（低钾、低镁、低钙）、合用其它延长QT间期的药物。
男性和女性的QT间期不同，女性QT间期比男性平均长13ms，使用延长QT间期药物时发生TDP的几率比男性高；70岁以上者，QT间期平均比20～40岁者（QT间期平均值为397ms）长6ms。故70岁以上老年人发生TDP的几率比青年人高。
伴有充血性心力衰竭或左室肥厚的器质性心脏病患者，心室复极电流受损，QT间期较正常人长。使用莫西沙星可使QT间期明显延长，诱发TDP的危险性增大。
电解质紊乱会增加TDP危险，其中低钾血症最为多见。低钾血症患者细胞外钾离子浓度降低，心肌细胞复极时钾内流减少，复极时间延长导致QT间期延长。故使用莫西沙星时应注意患者的血钾水平。
莫西沙星延长QT间期的作用随血药浓度增加而增加，常规用药剂量为400mg?d-1，滴注时间≥90min。用药剂量增大或滴注速度过快均可增加其血药浓度，延长患者的QT间期，诱发TDP。莫西沙星是肝、肾双通道代谢，肝、肾功能轻度损伤不会影响莫西沙星血浆浓度，但肝、肾功能重度损伤会影响莫西沙星的代谢，导致其血药浓度明显升高，QT间期明显延长。
抗微生物和抗疟药如红霉素、酮康唑、氯喹及喹诺酮类药物；抗组胺药如特非那定、苯海拉明等；三环、四环抗抑郁药及抗精神病药如氯丙嗪、阿米替林、锂等药物都有延长QT间期的作用。患者在服用以上有延长QT间期作用或Ⅰa类及Ш类抗心律失常药时联用莫西沙星易诱发TDP。
该患者高龄，有冠状动脉粥样硬化性心脏病，突发心脏骤停后，查电解质回示：K：3.4mmol/L，偏低。以上因素都可能在使用莫西沙星时导致QT间期异常延长，增加发生TDP的几率。患者的肝肾功能正常且没有联用其他有延长QT间期的药物，因此，不考虑因莫西沙星体内血药浓度过高及联合用药导致TDP。
3.预防及临床处理措施
对存在QT间期延长高危因素的患者应避免使用莫西沙星。如必须使用，应先纠正或去除危险因素。同时，加强心电监测，出现可疑症状时描记并分析心电图变化，发现异常及时处理。首先，停用一切可疑药物，药物诱发的TDP常呈自限性，停药后即恢复正常。对持续发生甚至演变成心室颤动的患者采取以下措施[2]：静脉注射10%硫酸镁1～2g，5～10min内注射完，必要时15min后重复1～2次；如TDP停止发作，可持续静脉滴注硫酸镁3～20mg?min-1,至QT间期缩短至500ms左右。持续静脉滴注氯化钾直血钾达4.5mmol·L-1。如上述治疗无效，可采用人工临时心脏起搏器使心率达到100～120bpm?min-1。或用异丙肾上腺素1～4ug?min-1持续静脉滴注，维持心率在每分钟100次左右。临床医师和药师应重视莫西沙星诱发的TDP，对存在危险因素的患者，应慎重给药，适时监测心电图，一旦发生TDP，立即停药，采取相应措施，避免发生猝死等严重后果。
【参考文献】
[1]仲兆金.从药物动力学观看喹诺酮类药物的不良反应[J].医药抗生素分册,2002,23(6):288.
[2]张文博.心血管药物应用的新进展[M].北京:人民卫生出版社,2002:447-448.