（甘肃省金昌市金川集团公司医院消化内科737100）
【中图分类号】R735.1;R655.4【文献标识码】A【文章编号】1673-7245（2016）-08-032-01
食管镍钛记忆合金支架近年来逐渐用于食管良恶性狭窄的治疗，疗效肯定，提高了患者的生活质量，延长了生存期，我院内镜室自1999年3月起对食管良恶性狭窄和（或）瘘患者实施食管记忆合金支架放置术，共52例54次，现简单总结如下。
一、临床资料
52例中男49例，女3例，年龄49~73岁，平均57岁。食管、贲门癌患者45例，食管、贲门癌术后狭窄7例，食管、贲门癌患者多有狭窄须扩张者34例，按王永光食管腔狭窄程度分度①Ⅰ°22例，Ⅱ°6例，Ⅲ~Ⅳ°6例。2例食管气管瘘、1例扩张后形成纵隔瘘，瘘口长径0.3-0.6cm，位于食管中、下段。
二、器械与方法
1.器械：术前按常规胃镜检查前准备。金属导丝（前端5cm为弹性头部），Savary扩张器，CRE扩张球囊。不同规格的钛镍记忆合金支架早期使用北京有色冶金总院产品，后多使用南京微创公司生产带膜防反流支架，长度4.0~12cm，内径16~20cm。
2.方法：术前行X线食道吞钡、胃镜、食管CT等检查，了解食管狭窄部位、范围、程度及有无瘘存在，34例有狭窄需扩张，我们采用无X线透视食管扩张术，在导丝引导下扩张治疗，进镜至狭窄处，经活检孔道送入导丝后退镜，多使用Savary探条扩张，使用CRE球囊扩张较少，扩张条由细到粗依次扩张，梗阻较重者常需要扩张2~3次，间隔3~4天。扩张完毕食管畅通后镜身能够顺利进出，进一步观察病灶情况、瘘口位置，选用不同规格的支架。置入支架后待其完全膨胀后退出送入器，再进镜观察支架放置情况，可用活检钳上下调整支架位置。
三、结果
1、治疗后狭窄扩张及症状改善情况：52患者均置放成功，1例患者一次同时置入2根支架，1例患者支架置入1月左右后上口复狭窄予再次置入另一支架。支架置入后食管腔明显扩大，直径平均（16.3±4.6）mm，与术前（4.5±1.5）mm比较差异有显着意义（P＜0.01）；51例能正常饮食，1例效果不显着（支架成角）。3例伴瘘者，术后瘘口完全堵塞，可正常饮食。所有患者治疗后营养状况生活质量均明显改善。
2、随访：所有患者术后均有不同程度的胸痛、胸部异物感、轻度发热等，经镇痛、抗炎等治疗逐渐缓解，1例术后即出现胸闷气短考虑食道支架扩张后压迫气管。使用带膜防反流支架术后同时予抑酸、黏膜保护剂、动力等预防措施，反流性食管炎症状明显减少。术后复查发现支架口因肿瘤生长造成再梗阻，肉芽组织增生亦可再次阻塞管腔，可行微波、高频电治疗或再次置入支架。
四、讨论
食管狭窄以往多采用微波、高频电、电切等方法治疗，疗效差而短暂，探条或球囊扩张的疗效也往往只能维持1-6个月，镍钛记忆合金支架具有独特的形状记忆特性，生物相容性好、支撑力强，特别是带膜支架既能较长时间保持狭窄部通畅，又能阻止癌组织内生长，适用于上消化道良、恶性狭窄的扩张，疗效相当肯定。术前完善相关检查，充分了解病灶情况及与周围脏器关系，良好而充分的扩张是手术成功的关键，本组患者都在胃镜直视下放入导丝，在导丝引导下扩张条由细到粗逐渐扩张，对于胃镜不能够通过狭窄段的扩张要很小心，扩张时要注意手底感觉和患者反应，忌用暴力，随时观察扩张器插入深度，在患者能耐受的前提下扩张至最佳程度，一般须扩张至Savary扩张条1.1cm以上，内镜能够顺利通过狭窄段。此外，必须保证放至准确位置，放置方法各有差异，我们根据逐渐手术经验采用中点定位法，即用胃镜镜身测量病灶中点位置到牙垫外缘的长度（注意术中牙垫位置不能够变），再量取已经装好支架的推送管内支架中点的位置（注意推送管内支架长度变了），在和病灶中点位置到牙垫外缘的长度相等的地方做好标记，将推送器沿导丝送入食管至标记正对牙垫外缘时，表明支架已处在病灶准确位置（支架和病灶中点重合），我们注意到在测量时进、退镜（或进退支架推送器）时测量的病灶长度有些差异，测量时保持一致就可以。此时即可释放支架，至少应过3分钟待其完全膨胀后退出推送器（支架扩张需要一定时间），以免过早拉动支架造成移位。支架置入完毕再进镜观察时如果上端位置良好就不要继续进镜，以免镜身造成支架移位，支架位置不合适时可以用活检钳调整。本组1例支架放置偏高，考虑是因为过早取出推送器所致。本组狭窄段最长1例达12cm，分2次扩张，顺利扩张后因病灶长给予同时置入2个支架，2个支架接头处须重叠2cm。1例术后狭窄反复扩张效果差予置入可回收支架后效果良好。为方便插入和释放支架和外套管采用液体石蜡润滑。临床上支架置入时方法各有差异，我们支架置入时采用胃镜引导后盲视下放置（支架放置时胃镜已退出），从我们治疗经验看，只要操作仔细，在食管扩张良好的情况下，准确测量好病灶位置，支架均可放置成功。术后患者不适与支架长度和病灶位置、范围以及与周围脏器关系有关，对于食管良性狭窄尽可能使用短些支架，如对于术后狭窄患者，可选用支架上下各超出病灶1.0cm左右，术后效果亦良好。我们一般对食道中下段狭窄的患者置入支架，因为食道上段置入支架后患者咽部异物感及食道返流症状会明显。食道支架置入后会有再狭窄，主要表现为肉芽组织形成、纤维化及平滑肌层变性萎缩，炎性细胞浸润是再狭窄的起始因素②，恶性狭窄患者因为肿瘤组织沿支架生长可堵塞支架是口或下口。带膜支架对于食瘘的疗效良好，术后可以阻断胃液流入瘘口。本组患者我们都使用国产支架，国产支架可以根据患者需要顶制各种形状的支架，还可以进行一些特殊设计（如加膜、带瓣膜防反流、带放射粒子等），而且价格便宜国人能够接受，易于临床使用。
参考文献
[1]王永光.消化内镜治疗学.见:王永光,主编.食管、贲门癌.第１版.陕西科学出版社.1998.31.
[2]李兆申,宛建新,许国铭,等.食管支架术后再狭窄的病理分析.中华消化内镜杂志,2000,17:217-219.