伍文兵李文威（湖北省黄石市第一医院泌尿外科435000）
【中图分类号】R695【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）17-0014-02
【摘要】目的探讨输尿管镜下尿道会师术治疗后尿道损伤的临床价值。方法对21例放置导尿管失败的后尿道损伤患者采用输尿管镜引导放置导尿管，随访观察手术的效果。结果21例全部一次手术置管成功，术后均获随访1～12个月，其中16例拔除导尿管后排尿通畅，5例排尿困难，经尿道扩张后治愈。结论输尿管镜下尿道会师术手术时间短，创伤小，恢复快，效果好，是治疗后尿道损伤的有效方法。
【关键词】尿道会师术后尿道损伤输尿管镜
我院自2007年7月至2011年5月采用输尿管镜下放置导尿管治疗后尿道损伤患者21例，疗效满意，报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组21例，均为男性，年龄17～56岁，受伤时间0.5～12小时，均为尿道骑跨伤，受伤机制为会阴部骑跨于硬物上。术前均有尿道滴血，排尿困难，尿管无法插入膀胱行，多伴会阴部血肿。球部部分损伤13例，断裂1例，膜部部分断裂7例，有尿外渗1例，无休克及其他脏器损伤。
1.2手术方法
局麻下患者取截石位，直视下以WOLF8F30°输尿管镜进入尿道，用生理盐水在适当压力下冲洗，先将尿道内血块冲洗出来，发现尿道断裂处，找到对端黏膜或腔道，先将4F输尿管导管置入，如有尿液流出，证实4F输尿管导管进入膀胱，输尿管镜顺输尿管导管进入膀胱，拔除输尿管导管，置斑马导丝于膀胱内，退出输尿管镜，将16～18FFoley导尿管顶端用12号针头戳孔，将导丝从此孔插入导尿管内，导尿管沿导丝插入膀胱，向气囊内注水15ml，拔出导丝。嘱咐患者勿拉扯尿管，防止气囊破裂，导尿管滑脱。血肿严重者，做阴囊小切口放置橡皮片引流，并加压包扎。术后用抗生素、止血药治疗，应用乙烯雌酚减少阴茎勃起次数。术后3周拔除导尿管。
2结果
术中见尿道挫伤部分断裂20例，尿道完全断裂1例，断端稍移位，均能找到近侧尿道断端。本组21例全部一次性留置导尿管成功，手术时间5～60min，住院时间3～21d，术后3周拔除导尿管，16例排尿通畅，无需尿道扩张，5例尿道狭窄，排尿不畅，尿线细或呈点滴状而行尿道扩张1～6个月。术后21例均获随访1～12个月，排尿通畅，尿线粗，无尿失禁，尿瘘和性功能障碍。
3讨论
后尿道损伤为骑跨伤使尿道球部或膜部挫伤或断裂，损伤处周围组织水肿、血肿，血块挤压，远端游离的黏膜瓣样覆盖尿道腔道，尿道错位，造成排尿困难，尿潴留。尿道损伤治疗目的是引流尿液,尿道复位并对接固定，恢复其连续性。既往尿道损伤后通常因导尿管插入困难，需开放手术。一期修补吻合术虽能达到解剖复位，但手术难度大,手术时间长,且易受患者病情影响。单纯耻骨上膀胱造瘘术，创伤小,但需二次手术,不但增加手术次数,延长治疗时间,而且再次手术时可能因断端分离,错位或长段狭窄,增加二期手术难度,患者难以接受,只适用于病情危重或合并其他脏器损伤的病人。尿道会师手术虽简单,但以往多需开放手术,创伤大,且需在尿道扩张器下靠手感进行盲目操作,增加尿道损伤及术后狭窄的机会。早期国内孙颖浩等[1]采用尿道膀胱镜下置管术治疗尿道断裂取得良好效果，目前我们采用的输尿管镜下尿道会师术更具有以下优点[2]：1）输尿管镜较尿道膀胱镜镜细小,对尿道造成医源性损伤较小;2）尿道管腔与输尿管镜之间腔隙较大,有利于积血块和冲洗液流出,手术视野较清晰,便于组织结构辨认;3）输尿管镜的管腔较细,术中冲洗液量相对较少,积血块和冲洗液又容易流出,不易加重液体外渗;4）即便置管失败也可以即刻改开放手术,不影响手术效果。不仅了解尿道损伤情况，而且较好地恢复尿道的连续性，减少尿道狭窄的发生，损伤小，复位准确。操作简单，术后恢复快，住院时间短疗效满意，并且由于迅速减轻对支配阴茎勃起血管和神经的损伤和压迫[3]，减少阳痿的发生率。但腔内治疗对手术操作的要求较高，稍有不慎容易出现尿道穿孔、假道形成等并发症，因此手术中必须在直视下和输尿管导管引导下进镜。本组21例16例无尿道狭窄，无1例发生尿失禁、尿瘘和性功能障碍等其他常见术后并发症，5例发生尿道狭窄者经尿道扩张，排尿通畅，术后未遇到严重的尿道狭窄，尿道扩张失败者。
为确保手术成功，我们体会术中需注意以下几点：（1）输尿管镜插至尿道损伤部位，找到对端黏膜或腔道，先试插入4F输尿管导管，确认有尿液滴出后，输尿管镜再沿导管插入，确保输尿管镜一次性进入膀胱，防止插入假道，加重原有的尿道损伤如果进镜时发现尿道黏膜内翻，先用生理盐水冲洗创面，清除血块，使视野清晰，然后用异物钳夹住内翻黏膜的边缘使之复位，再按上述方法置镜。（2）冲洗液选用生理盐水，冲洗压力及速度要适中，以视野清晰为度，如果尿道损伤处的血块不易冲出影响视野，可挤压会阴部使血块松动再冲洗，术中应尽量控制冲洗量，避免液体大量进入创面加重外渗，影响尿道损伤处愈合,增加感染机会[4]。（3）导尿管尖部戳孔比尖部剪去好，没有破坏导尿管尖部结构，易于导尿管放置剪去导尿管尖部，导尿管尖部呈一平面，与尿道之间阻力增大，使尿管插入困难，可能使近端尿道黏膜内翻,影响愈合，导致尿道狭窄[5]。（4）术后应用雌激素，减少阴茎勃起次数，减少尿道损伤处出血，有利于损伤愈合，减少尿道狭窄概率。
总之，输尿管镜下尿道会师术治疗尿道损伤具有微创、操作简单、安全、效果好恢复快等特点。
参考文献
[1]孙颖浩，许传亮，钱松溪，等.尿道镜下尿道会师术治疗尿道球部损伤.临床泌尿外科杂志，1998，13(2):71-73.
[2]王贺彬，陈冬，方志启，等.输尿管镜下尿道会师术在尿道损伤治疗中的应用.安徽医学.2007，28(6):524-525.
[3]周凤昌.窥镜下尿道会师术治疗后尿道损伤56例报告.中华泌尿外科杂志，1999,20:207.
[4]吴永兵,宋体松，张成辉,等.输尿管镜行尿道会师术治疗尿道断裂23例分析.微创医学，2009，4（1）:59-60.
[5]朱光标,邹滨,陈弋生,等.输尿管镜下尿道会师术治疗尿道骑跨伤[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志:电子版,2011,5(1):41-43.