秦越（吉林省吉林中西医结合医院132012）
【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）27-0196-02
1一般资料
1.1病例1
男，3岁，发热，流涕，轻咳。口服小儿退热片3片/次，3次/天。第2天仍有发热，继续用药，并于早晨和下午分别肌肉注射安痛定注射液1.5ml1次。当晚患儿逐渐出现恶心、呕吐，精神萎靡渐至嗜睡，呼吸浅快，口唇青紫。入院查体：体温39.5℃，呼吸42次/分，脉搏125次/分，血压9.33/5.33kPa。嗜睡状态，口唇、甲床明显紫绀。咽部充血，双扁桃体Ⅰ度肿大，左侧可见点状化脓灶。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音。心率125次/分，心音有力，节律整，各瓣膜区未闻及杂音。全腹平软，肝脾无肿大。脑膜刺激征无，病理反射无。血常规：WBC15×109/L，L20％，HB122g/L,RBC4.8×1012/L。初步诊断：药源性高铁血红蛋白血症；化脓性扁桃体炎。治疗与转归：①吸氧，物理降温。②1％亚甲蓝注射液10mg加入10％葡萄糖注射液20ml中20分钟静推。③维生素C注射液2.5g静脉滴注。④适当应用抗生素。用药约30分钟后，患儿青紫逐渐消失，1小时后热退，继续抗炎治疗。
分析：小儿退热片含有苯胺类药物扑热息痛，安痛定注射液内含吡唑酮类药物安基比林，此两类药物皆可引起高铁血红蛋白血症。
1.2病例2
男，6岁，腹泻3天，黄色稀水样便4—5次/天，口服小儿泻痢停1片/次，共服用5次，因第2天有发热，加服安乃近0.5g/次，共服4次。第3天患儿自述头晕、恶心、乏力，逐渐加重并于午后出现口唇青紫，大汗。入院查体：体温35.5℃，呼吸25次/分，脉搏110次/分，血压8.66/4.0kPa。神志清醒，皮肤湿冷，口唇、四肢皮肤青紫，未见皮疹及出血点。双肺呼吸音清，心率110次/分，心音钝，节律整，各瓣膜区未闻及杂音。全腹平软，无包块，无压痛及反跳痛，肝脾无肿大。项强阴性，布氏征阴性，克氏征阴性。急检血常规：WBC5.4×109/L，L52％，HB130g/L,RBC5.3×1012/L；尿常规：暂无尿；便常规：水样便WBC0-2个，胸腹透：未见异常。留院观察。治疗与转归：①补充血容量抗休克治疗。②静脉滴注维生素C。③1％亚甲蓝注射液20mg加入10％葡萄糖注射液50ml中缓慢静脉滴注，2小时后重复给药1次。4小时后患儿青紫完全消失，体温36.5℃，血压11.3/8.0KPa，尿量约200ml，尿常规未见异常。留院观察2天，各项检查均正常。
分析：此患儿疑似感染性休克初期表现，经抗休克治疗后效果不佳，结合化验结果，发现感染与缺氧程度与临床症状不符，即考虑青紫来源可能为药源性，因患儿服用的两种药物皆可引发青紫，且有协同作用，经试用亚甲蓝症状缓解，重复给药1次后青紫完全消失，血压回升。留院观察行各项检查排除其他疾病后，证实为药源性高铁血红蛋白血症。
1.3病例3
男，8个月，发热1天，其家属于1天内先后给患儿口服小儿退热片3片，小儿感冒片3片，必理通1.5片。就诊前患儿出现惊厥，皮肤、黏膜青紫。既往无高热惊厥史。入院查体：体温37.8℃，呼吸45次/分，脉搏150次/分，血压10/5.33KPa。全身强直阵挛发作，斜视，口吐白沫，双瞳孔等大同圆，对光反射存在。口周皮肤紫绀，甲床青紫。咽部充血，双肺呼吸音清，心率150次/分，心音有力，节律整，各瓣膜区未闻及杂音。全腹平软，肝脾不大。病理反射未引出。血、尿、便常规均未见异常。治疗与转归：①吸氧，物理降温。②止惊，安定注射液2.5mg静脉推注（时间不少于5分钟），用药10分钟后患儿抽搐停止，进入睡眠状态，但青紫依然存在。③1％亚甲蓝注射液8mg加入10％葡萄糖注射液20ml中缓慢静脉推注，1小时后青紫完全消失，继续留院观察，5小时后患儿醒来，体温37℃，无异常表现，行心电图、脑电图、心脏彩超等各项检查，均未见异常。出院诊断：上呼吸道感染；药源性高铁血红蛋白血症伴惊厥。
分析：此患儿属重复用药导致扑热息痛过量。发病初期热惊厥和药源性惊厥难以鉴别，吸氧及止惊后抽搐停止，但青紫不缓解，试用亚甲蓝注射液有效，各项检查回报可分析出青紫来源为扑热息痛过量所致。
2讨论
高铁血红蛋白血症分先天性与后天性，先天性是由于红细胞还原高铁血红蛋白酶缺陷所致；后天多因中毒引起，毒物包括亚硝酸盐、磺胺类、苯胺类等多种药物或化学物品，此类物质可使正常血红蛋白氧化成高铁血红蛋白而失去携氧能力，当血液中高铁血红蛋白超过1.5g时，皮肤黏膜即出现青紫。
解热镇痛药是在临床应用十分广泛的一类药物，用药过量、重复、配伍不当等现象广泛存在。解热镇痛药主要有水杨酸类、苯胺类及吡唑酮类。高铁血红蛋白血症即由苯胺类及吡唑酮类药物引起，此外尚有磺胺类，如和解热镇痛药合用可相互作用，增加偶发几率。苯胺类主要有：非那西丁，其代谢产物对氨基乙醚可致本病，虽现已弃用，但仍出现在一些复方制剂中，如去痛片、复方扑尔敏、复方APC片等。另一种解热镇痛药扑热息痛毒性低，应用广泛，但仍有0.5%—0.7%的代谢产物硫代对乙酰氨基吩可致本病，在特殊条件下如酶缺乏、特异性体质等，此药可改变代谢途径增加其硫代物的生成而引发青紫，儿科大多数退热药物均含扑热息痛成分，如小儿退热片、小儿感冒片、泰诺、必理通、百服宁等，因而常有患者只看商品名称不看药物成分导致重复用药。吡唑酮类主要有安基比林、安替比林、安乃近、保泰松等，毒性较大，多不单独应用，常用其复方制剂如安痛定、安乃近。另外尚有磺胺类药物在体内代谢经乙酰化可导致高铁血红蛋白血症。可见，在临床中遇到单纯青紫或伴随青紫患者，必须详细询问用药史，注意是否有因药物而导致高铁血红蛋白血症的可能。