杨志江（新疆昌吉州人民医院普外一科新疆昌吉831100）
【中图分类号】R323.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）33-0116-02
【摘要】目的探讨腹部闭合性损伤早期诊断的方法和治疗原则。方法选择本院救治各类腹部闭合性损伤病例96例进行回顾性分析。结果经手术治疗90例，全部治愈84例，其中切口感染8例，肠瘘2例经治疗均治愈。死亡6例。结论医务人员要严密观察，综合分析，强调对不典型病例重复使用特殊检查的必要性及有创检查的许多意义，提出不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，以及时准确早期诊断，掌握手术及抗休克治疗时机是抢救生命的关键。
【关键词】闭合性损伤腹腔穿刺剖腹探查腹腔镜
我院从2008年8月至2011年10月共收治腹部闭合性损伤96例，其中保守治愈6例，剖腹探查90例。剖腹后无需特殊处理6例，需手术治疗84例，两处以上损伤32例。
1临床资料与方法
腹部闭合性损伤96例中，男72例，女24例，男女之比3：1，年龄1-70岁，平均年龄36岁。致伤原因：交通事故44例、坠落伤25例、斗殴伤16例、硬物撞击伤6例、砸伤2例、压塌3例。损伤情况：脾破裂43例，肝破裂18例，小肠损伤16例，肾损伤2例，膀胱损伤2例，腹膜后血肿3例，结肠破裂3例，肠系膜损伤5例。6例保守治愈，6例因外伤性肝脾破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克，多系统器官功能衰竭死亡外。患者入院时均有明显外伤病史，入院后给予液体复苏后急查B超、CT、X线、血常规等血液检查及腹部穿刺常检查，其中2例因不典型表现行腹腔镜探查，因无明显异常行保守治疗，3例肝被膜下出血行保守治疗,1例脾被膜下出血行保守治疗。除保守治疗病例其余均行剖腹手术探查，脾切除39例。其中自体脾组织移植6例。脾修补术3例，肝破裂修补12例。肝左叶不规则切除2例，右肝三叶切除1例，小肠破裂修补6例，损伤小肠段切除吻合5例，腹膜后血肿3例，肾及肾部分切除2例，膀胱破裂修补2例，结肠破裂一期修补4例，肠系膜破裂修补10例（注病例中含复合伤）。剖腹后无需处理6例（肠管轻度挫伤，小肠系膜小血肿）。
2治疗结果
经手术治疗90例，全部治愈84例，其中切口感染8例，肠瘘2例经治疗均治愈。死亡6例。
3讨论
3.1影响腹部闭合损伤早期诊断的因素
3.1.1（1）早期伤情不明显（2）腹外其他部位严重损伤引起的心源性休克、颅脑损伤等。掩盖了腹内症状体征，转移了医患双方对腹部的注意力。（3）医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在等待的侥幸心理等可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。
3.1.2多发伤、复合伤的存在。复合伤多病情险恶、休克严重，或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时切不可满足某些已发现的脏器损伤，忽略其他脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。
3.1.3腹部损伤的检查:详细询问受伤史（部位、暴力的方向、大小）和仔细的查体是对腹部闭合性损伤诊断的最基本方法。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方法。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔；血尿对肾损伤；B超对肝脾包膜下破裂；CT对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察病情变化，并根据需要做再次检查，在防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。
3.2腹部闭合性损伤的治疗原则
3.2.1重伤员全身治疗。
3.2.2不宜把腹空出血性液作为腹部探查的绝对指征。
3.2.3腹内脏器损伤处理要点:脾脏在腹部闭合性损伤中最多见,本组有43例,占44.8%。脾破裂属急诊抢救手术，病情危重，成败的术中决策顷刻之中，近年强调脾的免疫功能，提出手术难度较切除脾手术大的保脾手术，所需时间及术者的能力要求较高。笔者建议对小儿及青年在切脾后可根据情况做小脾片自体脾移植，此外注意有副脾患者的副脾保护，以防术后免疫功能低下。治疗最重要原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。小肠损伤根据损伤部位及范围，可行损伤肠管切除吻合术。结肠损伤根据损伤部位、污染程度、复合伤及全身情况尽可能在术中直接做肠道准备后一期吻合，结肠造口术并发症较高应尽量少用，除乙状结肠以下者外，大多结肠损伤均可做外置修补。十二指肠损伤破口小，伤后10小时以内可行缝合术，若周围挫伤明显或就诊时间较晚宜行造瘘。胰包膜下血肿常提示胰组织损伤，且常与十二指肠损伤并存，胰单纯性伤行外引流即可，胰腺裂伤应根据损伤部位行切除或远端胰腺空肠ROUN—Y吻合，损伤严重的胰头破裂行胰十二指肠切除术。
3.2.4损伤性腹膜后血肿（TRH）治疗：TRH没有特异性症和体征，临床诊断较困难。可用腹部X光片。B超实用方便，CT清晰可靠是非常有价值的诊断方法。处理应根据部位进行选择：中央区TRH要积极探查。肾区TRH选择性探查。骨盆区TRH系多源性出血，一般不需切开探查，强行切开探查常有引起无法控制的出血危险。
3.2.5腹部闭合性损伤的保守治疗对于生命体征平稳的伤者,各项检查未发现阳性体征,可严密观察病情,必要时反复查相关检查。对于肝被膜及脾被下出血，要密切观察并让病人绝对卧床，可动态观察血红蛋白变化，床头超声动态观察血肿是否有增大。积极补充血容量，营养支持。本组有6例保守治愈。
参考文献
[1]叶光华，喻林升，张益鹄等.腹部闭合性损伤回肠破裂漏诊致死1例报告[J].山东医学,2008,48（30）:84.
[2]陈维庭.多发伤中腹部伤的处理原则[J].中国实用外科杂志,1995,15（11）:64.