李海英1王忠民1毕琳1吴涛2(1大连市妇产医院辽宁大连116033）（2大连市大连医科大学附属第一医院麻醉科辽宁大连116011)
【摘要】目的评价妊娠期糖尿病患者分娩时脐动脉血气分析的意义。方法选取于2011.3-2011.11月在大连市妇产医院住院的单胎足月自然分娩孕妇100例，对50例糖尿病患者足月分娩时行脐动脉血气分析，50例正常足月胎儿分娩时血气分析对照，两组均常规行产前胎儿电子监护，产后专人Apgar评分。结果两组中胎儿电子监护异常情况出现率差别具有非常显著的意义（P＞0.05），血气分析各项指标差别具有显著性的意义（P＜0.05）。结论Apgar评分正常的新生儿有窒息可能，糖尿病患者新生儿窒息可能性更大，应联合Apgar评分和脐动脉血气分析来共同评价新生儿预后。
【关键词】妊娠期糖尿病脐动脉血气分析新生儿窒息
妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)是妊娠期间发生或首次发现的糖代谢异常。该病妊娠期妇女常见发生。世界GDM的发病率为1％～14％。GDM病因有很多，除了危及孕产妇，它还能给胎儿、新生儿带来许多不良影响。慢性宫内缺氧就是其中之一。对于妊娠期糖尿病患者，临床常以产前胎心监护和产后Apgar评分来判断新生儿有无窒息，忽视了因宫内缺氧对机体造成的影响。为研究GDM胎儿是否在宫内已存在缺氧，本文对这部分胎儿分娩后立即行脐动脉血气分析，旨在评价血气分析对围产儿的临床意义。
资料与方法
1.研究对象:选取2011.3-2011.11月于大连市妇产医院住院的单胎足月自然分娩孕妇100例，病例组50例确诊妊娠期糖尿病，对照组50例正常单胎足月孕妇（无其它合并症并发症），入院后及临产后均行胎心监护30分钟，结果正常。病例组出生后1minApgar评分＞7分者44例。对照组胎儿出生后1minApgar评分＞7分49例。两组孕妇在年龄、分娩孕周、产程、胎儿性别方面无统计学意义(P>0.05)。
2.方法:当胎儿娩出后，立即断脐，在母体端用专门的带抗凝剂的血气针取脐动脉血lml，胶皮塞密封，5分钟内送检进行血气分析，自动血气分析仪检测血气结果。
3.诊断标准:
（1）妊娠期糖尿病的诊断标准第七版妇产科学
（2）新生儿窒息诊断标准新生儿出生后1min内行Apgar评分，≤7分为新生儿轻度窒息；≤3分者诊断为新生儿重度窒息。
（3）脐动脉血气异常诊断标准：pH<7.1。
4.统计学方法:数据采用SPSS11.5软件进行统计分析，两样本比较的计量资料采用t检验。
结果
1.胎心监护比较：病例组胎心监护变异减速型占14%（7／50），晚期减速型占8%（4／50），无激惹试验、无反应型占28%（14／50）；对照组胎心监护变异减速型占12%（6／50），晚期减速型占6%（3／50），无反应型占26%（13／50）。两组结果差别具有非常显著性的意义(P＞0.05)。
2.两组脐动脉血气分析结果：见表1
表1两组脐动脉血气分析结果
注：病例组与对照组比较，*P＜0.01，**P＜0.05，***P＜0.05。
讨论
妊娠期糖尿病是指在妊娠过程中首次发现或发生的不同程度的葡萄糖不耐受或糖耐量异常，如果不及时合理治疗，将会严重影响甚至危害孕妇及胎儿的身体健康。胎盘是母胎进行物质及气体交换的场所，它的结构及功能对维持正常妊娠有着重要作用。GDM可使胎盘发生血管狭窄，影响胎盘的功能，从而使得GDM患儿在宫内处于一种慢性缺氧状态，产生各种围产儿不良结局。
临床中一直将Apgar评分作为新生儿的监护指标，Apgar评分简洁、实用，但Apgar评分具有主观性。Apgar评分受很多因素影响，如极低胎龄儿，中枢神经系统、呼吸系统、循环系统的先天畸形，产伤，宫内感染等。但是Apgar评分特异性不高，把它作为诊断新生儿窒息的金标准，有可能造成误诊[2]。胎心监护假阳性率高，而且有研究发现，只有反复发生的晚期减速才对胎儿酸中毒的发生有预测意义。
本研究中发现，糖尿病孕妇组的血气结果与正常孕妇组比较，差别均有显著性的意义。本研究表明，在糖尿病孕妇的病例中，Apgar评分和胎心监护均未反映出新生儿窒息及胎儿窘迫，考虑是由于妊娠过程中胎盘血管狭窄，胎儿血供差，慢性缺氧使得胎儿逐渐适应，通过代偿调节，临床未出现相应症状。但实际上这种慢性缺氧在宫内就已经对胎儿产生了影响，新生儿出生后Apgar评分未能反应出胎儿慢性缺氧的客观现实。
脐动脉血气分析在临床应用已经非常普遍。陈自励指出，脐血血气分析是评价胎儿氧合和酸碱状况的最可靠的指标。有研究证明，以pH值7.2作为临界值偏高，很多新生儿在pH值大于7.0时无异常临床症状。所以美国儿科学会和妇产科医师学会以脐动脉血气pH值7.0作为临界值。目前国内多以pH值7.2作为诊断的临界值。也有文献认为将pH值7.1作为诊断的临界值更准确地反映出胎儿缺氧酸中毒的状态。脐动脉血气分析作为直接来自胎儿的指标，能更加准确的反映胎儿体内的氧合和酸碱状况，比Apgar评分更客观，且特异性佳，特别是pH血气值，稳定性佳，临床中常采用脐动脉血pH值判断血气是否正常。
脐动脉血气分析是判断胎儿缺氧的特异性佳且更敏感的指标，比单纯Apgar评分更客观、准确。胎儿出生后联合脐动脉血的血气分析与Apgar评分综合分析，有利于评价新生儿的客观状况，有助于及早发现GDM胎儿的慢性缺氧状态，减少新生儿窒息漏诊，从而减少围产儿死亡率。
参考文献
[1]邓笑梅，刘杰波，卢爱萍.妊娠期糖尿病胎盘功能变化特点及其与围产儿并发症关系研究现状.中国优生与遗传杂志,2009第17卷第9期:139-141.
[2]VahabiS,HaidariM,AkbariTorkamaniS,etal.NewassessmentofrelationshipbetweenApgarscoreandearlyneonatalmortality.MinervaPediatr.2010Jun;62(3):249-52.PMID:2046--7376.