李慧骆世光(甘肃省武威市凉州三院内二科733000)
【关键词】中心静脉导管术胸腔积液留置引流术
我科于2005年起应用中心静脉导管作胸腔置管引流治疗中、大量胸腔积液，并配合胸腔内注药，取得满意的效果。2008年以来已作为中等量以上胸腔积液及包裹性胸腔积液的常规治疗方法，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料2008年5月～2011年8月，我科应用中心静脉导管作胸腔内置管引流治疗中等量以上胸腔积液患者76例，包裹性胸腔积液12例，患者均经B超确定穿刺定位。其中男60例，女16例，年龄18～75岁，其中结核性胸腔积液69例，恶性胸腔积液7例。
1.2方法
1.2.1材料一次性中心静脉导管包，内含穿刺针1支、单腔静脉导管(自带管路开关)1条，带刻度的导引钢丝1条，扩张套管，5ml一次性注射器1副，敷料3块，另备输液器一具，一次性引流袋1个，敷料四块，2%利多卡因1支，无菌手套2付。
1.2.2留置方法协助患者反坐靠背椅上，双臂平放于椅背上缘，以B超定位为穿刺点，常规消毒皮肤，戴手套，铺洞巾，以2%利多卡因浸润麻醉直达胸膜，有落空感后，回抽见胸水流出后，拔出麻醉针头。左手固定穿刺点周围皮肤，右手持穿刺针垂直于胸壁沿肋骨上缘缓慢进针，有落空感后，看见胸水流出，左手固定穿刺针，右手经侧管缓慢送入导丝约10～12cm，固定好导丝，退出穿刺针和注射器，从导丝尾端套上扩张皮肤套管，扩张穿刺点皮肤及皮下至胸膜腔，退出扩张皮肤套管，用留置导管沿导丝旋转推进，通过皮肤和胸壁组织进入胸腔，将导管送进（进入胸腔内约10-12cm），拔出导丝，再用注射器回抽出胸腔积液，确定导管在胸腔内，导管夹夹闭导管，用丝线缝合2针固定导管，用敷料将导管固定于胸壁，导管接引流袋，缓慢引流，引流量达1000ml时，夹闭引流管，停止引流2～4h，以防引流量过大引起纵隔摆动和复张性肺水肿。
1.2.3胸腔内注药结核性胸膜炎在积液量较少时在胸腔内注入异烟肼0.2g、地塞米松10mg后夹管，嘱患者卧床，每隔30min变换体位1次，使药液充分弥散整个胸膜，4～6h后打开开关引流出残液。包裹性胸腔积液可将尿激酶10万u用注射用水10ml稀释后注入胸腔后夹管，变换体位，次日打开，根据引流及胸水情况可隔日注入；恶性胸腔积液，胸腔积液引流完后，可经导管胸腔内给生物制剂或化疗药；脓胸患者，排尽脓液后，用生理盐水反复冲洗胸腔，选用敏感抗生素胸腔注射，每周2～3次。
2结果
所有病例在放出胸水后，胸闷、胀痛及气紧症状明显减轻。胸腔积液排放加胸腔内注药2周内胸水基本消失，胸水不再渗出，经胸透或B超复查未见胸水者57例。2周后大部分胸水消失，仍存少量积液及胸膜肥厚者7例，仍有大量胸水者2例。有3例导管脱出后重插，5例置管后出现局部红肿，经消毒处理后红肿消退。
3讨论
胸腔积液是呼吸科常见病，病因以结核性胸膜炎、恶性胸腔积液居多。结核性胸腔积液治疗关键：早期、彻底放液，以防止胸腔积液在胸腔积聚时间过长造成胸腔积液中纤维蛋白沉积，形成胸膜粘连、增厚，包裹性胸腔积液［1］。传统胸腔穿刺因首次抽液量的限制，抽液间隔时间长，造成胸腔积液中纤维蛋白在胸腔停留时间较长，并发胸膜增厚，包裹性胸腔积液较多。恶性胸腔积液、肿瘤晚期，患者多较衰竭，胸腔积液产生速度快，反复胸腔穿刺，患者心理上和生理上常不能忍受［2］。反复多次穿刺，并发气胸、血胸，胸壁损伤风险亦增加，特别是在胸腔积液量减少时，并发气胸风险更大。反复穿刺及超声定位检查，给患者带来生理和经济负担。中心静脉导管闭式引流治疗胸腔积液，操作简单，安全，损伤小，留置时间长，可持续、缓慢引流胸腔积液，且导管可送入胸腔底部，胸腔积液引流彻底，减少胸膜粘连，不易形成胸膜增厚及包裹性胸腔积液。留置导管方便胸腔内给药，创口小，拔管后2～3天即可愈合。
4小结
大量胸水患者常伴随胸部闷胀不适、呼吸困难、不能平卧等症状，以往治疗需反复穿刺抽液，反复检查，既增加了患者的痛苦，又增加了病人的经济负担。中心静脉导管具有光滑柔软，易插入、组织相容性好、不刺激内膜的特点，可在体内长期留置不影响病人的生活质量。中心静脉导管胸腔置管引流操作简便、创伤小、安全性高、可一次置管、彻底引流，不妨碍患者活动和休息，且可经导管胸腔内注入药物，增加了治疗效果。胸腔内注射尿激酶可降解纤维蛋白，降低胸腔积液的粘稠性，防止粘连和分隔，使胸液引流通畅，从而减少胸膜粘连、肥厚和包裹性积液的发生［3］。
参考文献
[1]魏魁津，何权瀛.胸膜疾病.北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994，97-99.
[2]金玉坤，孙昕，杜钟珍.留置中心静脉导管行胸腔闭式引流.临床肺科杂志，2006，3：280.