武汉亚洲心脏病医院心内科湖北武汉430022
左心耳是房颤患者发生血栓栓塞事件的重要起源部位，约90％非瓣膜性房颤患者血栓源自左心耳。近年来，左心耳封堵术已成为房颤患者预防血栓栓塞的新方法【1】，以代华法林治疗预防非瓣膜性房颤血栓，避免长期用药的不便和不良反应，改善生活质量，其有效性已被多个临床试验所证实。但是，作为一项临床新技术，其操作复杂，对技术要求较高【2】，可发生冠状动脉空气栓塞、血栓形成、缺血性卒中、封堵器脱落、心包积液、急性心脏压塞等并发症。其在欧美国家已积累了10多年的临床经验，而在我国尚处于起步阶段【3】.
2015年11月20日，我科1例房颤行左心耳封堵患者，术中并发心脏破裂，心包填塞，病情危急，经积极抢救及护理，患者康复出院，现报道如下。
1病例介绍
患者，男性，68岁，因“间断心慌不适1年余”，2015年11月14日门诊以“心律失常持续性心房颤动”收治，拟于2015年11月20日08：00全麻下为患者行左心耳封堵术，操作过程中发现患者血压下降，行食道心脏超声证实心包大量积液，立即于剑突下行心包穿刺，送入猪尾导管，抽出600ml不凝血液，给予升压、扩容药物及鱼精蛋白中和肝素，血压升至80/50mmHg，即紧急转至外科手术室，在全麻、低温、体外循环下行左心耳缝闭+左心耳破口修补+心脏表面临时起搏器安置术，术后转入ICU，胸引多，约300ml/h，输血后血流动力学仍不稳定，伴血红蛋白下降（118.8g/l降至58.2g/l），输注冷沉淀、血浆后胸引无明显减少，考虑有活动性出血可能，于当天再次入手术室行开胸探查术，术后再次转入ICU，给予呼吸机辅助，胸引较前减少，血气分析提示血色素仍偏低，6.6g/dl，给予输入自体血250ml，红细胞3u，血浆400ml，患者血压110/62mmHg，SPO2：100%，HR80bpm，律齐，心音略低，CVP10mmHg，给予维护心功能、调整血容量、稳定内环境、脱水，营养脑神经，抗感染等治疗，术后第一天顺利撤除呼吸机，拔管后患者病情稳定，神志清晰，呼吸循环稳定，11月27日由监护室转入我科，后经过临床10天的治疗及护理，患者康复出院.
2抢救与护理
2．1急救的准备工作左心耳封堵术如果血压低，怀疑有出血的可能，应立即做好应急抢救的准备。及时通知心脏彩超检查，同时组织相关人员参与抢救，明确分工，相互合作，做好设备、材料、药品以及心脏穿刺和胸部穿刺包等准备。
2．2迅速评估患者，协助及早明确诊断及时做好吸氧、开通静脉通路、遵医嘱升压等抗休克处理。及时协助穿刺心包置管引流，保证在最短时间内完成心包穿刺术，挽救患者的生命。此外按医嘱用药、备血、联系血库、及时送检各项实验室检查标本。
2.3密切观察病情，及早发现填塞征象介入治疗中要保持对心包填塞的高度警觉，经常询问患者有无不适，对出现不明原因的胸闷、胸痛、气短、出汗、恶心、呕吐、心率增快或减慢、血压下降、意识改变等，需警惕心包填塞的可能。出现上述表现，应立即X线透视，观察心影大小有无改变、心脏搏动幅度是否减弱及心膈角是否消失，及时行心脏超声检查以确定诊断。心包填塞早期有些患者症状不典型，容易被忽视，如：胸闷、出汗、轻度恶心、神志轻微改变（兴奋、少语、烦躁或淡漠等）、脉压差降低等，上述症状虽不典型，但在巡视中如能及时发现，可为术者提供重要线索，早期发现、早期处理，有效避免心包填塞.
2.4心包穿刺引流的急救护理
一旦发现心脏破裂、心包填塞，立即做超声心动图检查，明确积夜及积血量；导管室和监护病房准备好心包穿刺持续引流的用物：一次性中心静脉置管包，负压吸引球、连接管、三通、利多卡因、针线、注射器等，随时协助医生在X线和超声引导下进行心包穿刺引流术；术后严密监测病人的血压、心率、心律、呼吸、SPO2，意识状态及有无恶性心律失常发生；开放静脉通道，至有两条静脉路径，最好采用中心静脉，以保证补液输血、抢救药物的输入；留取血标本，做好血型交叉配血、备血，随时准备输血；准备好抢救药品和急救器械，如除颤仪、呼吸囊、临时起搏器，多巴胺、阿拉明、阿托品、肾上腺素等维持血液动力学稳定；保证心包引流通畅，准确记录心包引流量，并回输引流出来的血液，以防血容量丢失；护士应反应迅速，具备熟练的急救技术，严格无菌操作，保护穿刺点和引流管接口不被污染，观察并记录引流液颜色、性质、引流量等，待出血停止后，遵医嘱拔除引流管。
2.5自体血回输的护理心包填塞发生时，由于病人出血量多，为了减少血液的浪费和异体输血，在严格无菌技术下将抽出的心包积血从静脉回输给病人，每次100—150ml；间隔时间以病人血压下降、心率加快为依据；回输完毕，用生理盐水冲洗心包引流管和动脉鞘；直到手术结束，X线透视心影缩小，超声心动图检查心包积液明显减少，停止抽吸及回输心包积血，并用肝素稀释液冲洗心包引流管和动脉鞘，防止导管凝固堵塞，关闭三通开关，以无菌纱布包扎固定【4】.
2.6心包纵膈引流管护理保持引流管通畅，术后采用负压持续吸引，定时挤压引流管，以防引流管因血块而堵塞，密切注意引流瓶玻璃管内的液面波动情况，观察引流管液体的性质、颜色、量，此病人属于二次开胸手术病人，术后24小时内更应特别关注.防止引流管扭曲、打折、脱出，并做好记录与交班.
2.7心理护理麻醉已清醒病人，由于心脏破裂，心包填塞出血多及外科开胸手术带来的恐惧，精神往往非常紧张，担心疾病预后，我们选择适当的语言安慰病人及家属，耐心解释有关病情变化，以稳定病人情绪，减轻其痛苦，患者不能有效翻身、咳嗽、排痰，易诱发肺部感染、不张、褥疮并发症。帮助病人进行口腔护理，翻身拍背，鼓励病人咳嗽，尽早离床活动，多与病人沟通，给予心理上的支持，告知术后注意事项及疾病良好转归，使病人感到安全，积极配合治疗。在临床操作中，说话轻声而谨慎，工作稳重而有秩序，以沉着而娴熟的护理操作赢得病人信任，使其镇定并增强信心，同时注意做好监护仪所辖范围的工作，减少故障报警，以减轻病人的恐惧感，必要时应用镇静剂.
3讨论
左心耳封堵术是我国今年来开展的一项高端技术，其操作复杂，涉及心脏部位较多，风险很大，一旦出现心包和胸腔大量积血是非常凶险的并发症，如果抢救不及时，死亡率非常高，需引起高度的警惕【5】.因此要注意围手术期护理非常重要。术中、术后护士必须严密观察患者的病情变化，给予心电、血压以及指氧饱和度监测，观察生命体征，15—30min测量血压1次。重视患者的主诉，对于不明原因的胸闷、气短、低血压、脸色苍白、怕冷等临床表现应警惕是否发生心包填塞、失血性休克、血胸等。护士的敏锐观察和高度的警觉性是发现各种严重并发症的前提，争取最好的抢救时机，也是最终挽救患者生命的关键【6】.
总之，早期发现和诊断是抢救成功的关键。因此术中、术后须严密监测生命体征，关注患者的主诉，同时应确保各种仪器处于功能状态，及时发现异常变化和报告。医护密切配合，争分夺秒实施程序化抢救是提高患者生存率的重要保障；护士应具备稳定的应急素质能力，统一指挥、分工合作；护士主动配合各层面的抢救工作，加强与患者及家属的沟通，使其配合治疗，减少医疗纠纷。
参考文献：
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[3]杨满青，陈新梅，袁静等.房颤经皮左心耳封堵术并发症的护理[J]．护理学杂志，2015，30（6）：24-26.
[4]吴丽霞，鞠安茹，朴英丹等.房间隔缺损封堵术并发急性心包填塞的抢救与护理[J].中国老年学护理杂志，2009，29（3）：365-366.
[5]周云英，周蓓，杨美珍等.1房颤射频消融后并发心包和胸腔大量积血的抢救及护理[J].护理实践与研究，2014，11（1）：156-157.
[6]肖丽，刘月．冠状动脉介入治疗后进行性心包填塞4例的护理[J]．中国误诊学杂志，2008，8（20）：4992—4993．