向文平覃仕炯
（湖北省巴东县人民医院444300）
【中图分类号】R687.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0159-02
随着高龄人口的快速增加，我国高龄膝关节周围骨折发病率也显著增加。骨折的治疗目的是恢复患者的功能，降低病死率及致残率。高龄患者身体情况较为复杂，大部分并存有多脏器功能不全，脏器代偿功能差，应激能力与免疫功能均低下，所以创伤、骨折、手术风险较高。本研究的目的是探讨影响高龄膝关节周围骨折患者围术期并发症的相关因素，以期降低患者的手术风险。
1资料与方法
1.1一般资料
2009年3月～2014年3月，本院收治134例≥70岁的高龄膝关节周围骨折患者，均接受椎管内阻滞麻醉下择期手术治疗，排除各种类型的病理性骨折与陈旧性骨折。其中，男78例，女66例；最小年龄70岁，最大年龄87岁，平均77.6岁；均为单侧，左侧71例，右侧63例。股骨髁上骨折55例，髌骨骨折33例，胫骨平台骨折46例。
1.2手术方法
手术方法的选择根据患者的一般情况和骨折类型进行，手术均在硬膜外或腰硬联合麻醉下进行，手术由同一名主刀医师操作。
1.3观察指标
1.3.1主要评价影响患者术后并发症的相关因素：
①伤前日常活动能力(ADL)：以BarthelIndex量表[1]对患者伤前日常活动能力进行评分，满分为100分，0～20分为完全依赖；21～60分为严重依赖；6l～99分为轻度依赖；100分为完全独立。
②年龄：以年为单位计算，分为：70≤Y<80岁、80≤Y<90岁和90≤Y<100岁。
③心功能：以代谢当量（MET）计算，分为：≤4MET、>4MET。
④肺功能：以动脉血气分析为评价指标，分为：正常、低氧血症、低氧血症合并二氧化碳蓄积。
⑤肾功能：以美国慢性肾脏疾病的肾功能分级标准进行评分，分为：I～V共5级。
⑥肝功能：营养状况：以血清白蛋白水平进行评价，分为：A～C共3级。
⑦骨折类型：分为股骨髁上骨折、髌骨骨折、胫骨平台骨折。
⑧手术时机：按受伤至手术的时间间隔进行评价，分为：伤后3天内手术、3～7天内手术和1周以后手术。
1.3.2手术风险的指标
以术后并发症的发生与否进行评价，包括心、脑血管病变；肺栓塞；多脏器功能损害；肺部感染、泌尿系感染、切口感染、褥疮和下肢深静脉血栓形成。
1.4统计学处理
对所得数据进行统计学处理，对影响因素分析运用Stepwise分析处理。
2结果
2.1术后并发症的发生率：23例（17.16%）患者发生术后并发症，其中心、脑血管病变3例；多脏器功能损害1例；肺部感染9例；泌尿系感染2例；切口感染2例、下肢深静脉血栓形成（DVT）6例。
2.2影响高龄膝关节周围骨折患者术后并发症的相关因素：应变量—术后并发症发生与否（1=发生，2=未发生）；自变量—ADL年龄、脏器功能、骨折类型、手术时机。Stepwise分析发现：心、肺功能、伤前ADL水平、手术时机对围术期并发症的影响显著，其他因素几无影响。其中，心、肺功能是最重要影响因素（肺功能Beta=0.34为最大）。
表1影响高龄膝关节周围骨折患者术后并发症的相关因素分析
影响因素BBetatP
肺功能0.180.345.70
心功能0.160.325.10
伤前ADL水平-0.09-0.21-4.060
手术时机0.10.194.120
常数项2.2419.730
3讨论
3.1术后并发症
随着增龄引起的生理及心理储备降低，对创伤、手术、麻醉、炎症反应的应激反应能力下降，免疫抑制和防疫功能减弱，故术后并发症的发生率相对较高。本研究表明膝关节周围骨折患者术后并发症发生率达17.16%，其中肺部感叹及DVT的发生率较高。这可能与患者术前肺功能降低、术前及术后早期功能锻炼较差有关。尽管本研究中未发生围术期死亡情况，但肺部感染及DVT的危害性不如忽视。
高龄患者术前肺功能减退，加之骨折及手术后卧床时间较长，患者胸廓横膈运动受限，支气管分泌物随重力流向肺底，细菌生长繁殖，同时下叶肺基底段易发生水肿，严重影响对细菌的清除，从而易于产生坠积性肺炎。DVT与老年患者血管内皮细胞产生的促凝物质增加而抗栓物质减少，血小板的功能发生了明显改变，血浆中纤维蛋白原的含量逐渐增高所致。同时，骨折手术及创伤可激发凝血因子释放导致血液呈高凝状态；术中常反复行肢体牵引、复位、持续拉钩、电刀误伤等都易造成静脉壁损伤；术前、术后卧床时间较长，下肢肌肉处于松弛状态，深静脉失去肌肉收缩时的挤压作用，从而诱发DVT。
3.2影响术后并发症的危险因素
年龄增长不是手术、麻醉的禁忌证，术前评估和改善患者全身健康状况至关重要，尤其是心肺功能。高龄患者常并存≥1种脏器和/或系统疾病，如心血管疾病，术前心脏功能就有一定程度的损害，创伤及手术影响有效循环血量，使得心脏血供进一步减少，导致心功能损害加重，术中、术后易发生心血管意外。高龄患者多并存有慢性阻塞性肺疾病，乃至肺心病，肺的顺应性差，吸气阻力增加，肺活量减少，残气量增加，肺代偿功能差，对缺氧或高碳酸血症的敏感性减弱，自体调控能力下降，易导致术中或术后呼吸衰竭。术后因伤前ADL水平、镇痛不充分等造成卧床时间较长，且不能进行有效的深呼吸和咳嗽、咳痰，不能早期进行功能锻炼，易出现气道梗阻及术后肺部感染[2]。因此，务必术前全面评估并积极治疗心、肺基础疾病。
此外，早期手术，患者早日下地负重活动，可显著减少肺部并发症、减少DVT和褥疮的发生，增强患者治疗疾病的信心，有利于患者快速康复，提高患者生活质量[3]。
参考文献
[1]MahoneyFI，BarthelDW．FunctionalEvealuation：theBarthelIndex．MdStateMedJ，1965，41：61.
[2]福权，骆燕禧，黄公恰，等．老年四肢骨折的内固定治疗(附235例临床分析)．中华骨科杂志，1991，11：242.
[3]KovalKJ，SalaDA，Kun'lnlerFJ，eta1．Postoperativeweightbearingafterafractureofturefemoralneckorallintertroehanteriefracture．JBJSAm.1998，80：352.