扬州市第一人民医院江苏扬州225002
【摘要】目的：研究后路经椎弓根伤椎植骨成型结合四钉法对胸腰椎骨折的远期疗效，判断经椎弓根伤椎植骨愈合情况。方法：收治胸腰椎骨折的患者39例，均行后路椎弓根螺钉内固定，按照手术方式分为两组：传统四钉法组19例（传统组）、后路经椎弓根伤椎植骨成型结合四钉法固定组20例(联合组)。结果：所有患者术后12—24个月（平均18.2个月）再次入院取出椎弓根钉，两组均未断钉。两组患者一期术后Cobb角较术前明显减小；术后3d及取出内固定前两组椎体丧失高度及Cobb角差异无统计学意义；两组取出内固定物后伤椎高度及后凸Cobb角变化具有显著差异。结论：两种手术方式对椎体高度纠正、恢复脊柱生理弯曲作用显著，即时手术效果相仿，取出椎弓根螺钉后伤椎高度及后凸Cobb角变化情况联合组优于传统组，联合组伤椎愈合更佳。
【关键词】后路椎弓根；四钉法固定；胸腰椎骨折；Cobb角
我院骨外科2010年1月-2012年1月，对符合条件的患者分别采用传统四钉法及后路经椎弓根伤椎植骨成型结合四钉法进行胸腰椎骨折固定，现对两组疗效进行对比分析，以期为临床提供参考，现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
将39例胸腰椎骨折患者按照手术方法的不同，分为传统四钉法组（传统组）19例、后路经椎弓根伤椎植骨成型结合四钉法固定组（联合组）20例。纳入标准：经X线或CT明确诊断为胸腰椎骨折，排除椎管内受压，MRI排除脊髓损伤；患者具有外科手术适应证；患者具有较好的依从性。排除标准：有严重器质性疾病；神志不清，无法有效沟通；基础状态欠佳无法耐受手术治疗；无法接受随访者。联合组：男性13例，女性7例，年龄26~38岁，平均年龄29.6岁，损伤分类：车祸15例，高空坠落5例；伤椎分类：T116椎，T122椎；L11椎，L28椎，L33椎。Denis分型：压缩型5例，爆裂型6例，脱位型9例。传统组：男性12例，女性7例，年龄25~35岁，平均年龄28.3岁，损伤分类：车祸13例，高空坠落3例，砸伤3例；伤椎分类：T114椎，T125椎；L13椎，L24椎，L33椎。Denis分型：压缩型8例，爆裂型3例，屈曲分离型5例，脱位型3例。两组患者受伤至入院时间均在48h内。两组患者的年龄、性别、入院时间等基线资料差异方面不具有统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.2手术方法
两组病例均采用后路术式，常规术前准备，全身麻醉，于脊柱支架上进行手术。
传统四钉法：在伤椎上下邻近椎弓根进钉，安装纵连接杆并使用撑开器将骨折椎体撑开。在C臂机下引导恢复脊柱正常生理弯曲及伤椎椎体高度，行四钉两棒固定。
伤椎植骨成型结合四钉法：操作均同传统四钉法术式C臂机引导下撑开伤椎骨折调整椎体高度。经伤椎一侧椎弓根钻孔进入伤椎椎体前中部，探查椎弓根内壁是否完整，用刮勺仔细将椎弓根内松质骨刮除，翘拨上终板将伤椎复位，将椎弓根骨隧道扩宽，切碎已切除的棘突和椎板，于伤椎前1/3处植入骨块，由椎弓根隧道进入。
1.3评价方法及统计分析
比较手术前后椎体压缩率、Cobb角的恢复及远期取出内固定后椎体形态。采用SPSS17.0对术前椎体压缩率、Cobb角及椎体形态进行数据统计，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，当P<0.05时为差异具有统计学意义。
2.结果
所有患者随访24个月，术后12-24个月（平均18.2个月）再次入院取出内固定椎弓根钉，两组无断钉发生。两组患者一期术后Cobb角较术前明显减小（P<0.05）；术后3d及二次入院取出内固定前，两组椎体丧失高度及Cobb角差异无统计学意义，（P>0.05）；两组取出内固定物术后3d伤椎高度及后凸Cobb角变化具有显著差异,P<0.05。传统组伤椎愈合不完全，远期对椎弓根仍有明显依赖，见表2。
3.讨论
研究发现,单纯后路椎弓根内固定手术虽然可以有效达到恢复椎体高度的作用[1]，但仅依靠后路内固定器械难以达到理想的载荷分布，维持椎体高度过分依赖椎弓根系统。朱智等[2]通过对36例胸椎骨折患者进行单纯后路椎弓根内固定手术，随访18个月发现内固定物具有松脱、钉棒折断现象，需要拔钉或二次手术。昌耘冰等[3]对56例胸腰段脊椎骨折患者进行手术后发现伤椎内骨小梁结构不能完全复位，椎体形成空壳样，手术后愈合过程中患者有明显迟发性腰背疼痛及下肢神经症状。分析原因，可能是“空壳”样椎体在骨性愈合过程中仅仅是被纤维结缔组织填充并没有完全骨性愈合，造成椎体抗压能力较差，远期椎体容易塌陷，矫正度丢失，引起迟发性腰背痛、板下肢神经症状等。对于后路经横突植骨仅加强了后柱张力作用，对前柱、中柱的稳定具有限制性。目前随着腰椎骨折手术方法研究的深入，许多临床学者认为保持脊柱的稳定中前中柱起80%的作用，因此恢复脊柱前柱稳定性是负重稳定和提高手术疗效的关键，伤椎植骨可以有效的解决此类问题。
通过本研究两种术法的对比结果,我们认为伤椎植骨手术的优势在于：经椎弓根进行伤椎椎体内植骨，可将塌陷的椎体中央部分的软骨板复位，植骨骨块有支撑作用，减少椎间盘陷入椎体可能，防止椎间隙狭窄，重建伤椎前中柱稳定性，降低内固定物疲劳断裂发生，避免“蛋壳效应”发生，防止骨折椎体塌陷、高度丢失及后凸畸形发生，从而降低内固定失败率，符合脊柱360°植骨观点，符合脊柱生物力学固定要求。
本研究结果说明,两种手术方式对椎体高度纠正、恢复脊柱生理弯曲作用较好，即时手术效果相仿，远期椎弓根钉支撑效果肯定，但后路四钉法固定配合伤椎植骨成型的远期效果更佳，无明显内固定物松动或断裂现象，骨折愈合后椎体骨质强度正常，远期对椎弓根钉无依赖，疗效是可靠、安全的。
参考文献：
[1]王洪伟,周跃,李长青，等.经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的生物力学及临床研究[J].中华骨科杂志,2011,31(9):932-937.
[2]朱智,杨锴.经伤椎椎弓根置钉四钉短节段固定法在无神经损伤胸腰椎骨折治疗中的临床效果研究[J].中国医药指南,2013,14:12-13,14.
[3]昌耘冰,范志丹,夏虹，等.应用伤椎置钉技术治疗胸腰椎骨折的生物力学研究与临床应用[J].中国临床解剖学杂志,2009,27(3):347-350.