朱学鹏1施伟肖2冀佳佳2
1.新疆巴州人民医院；2新疆巴州人民医院新疆库尔勒841000
【摘要】目的：探讨Trivex静脉旋切系统治疗下肢静脉曲张临床疗效。方法：选择2011年12月-2015年5月期间218例下肢静脉曲张的患者，采用TriVex旋切系统和传统的大隐静脉剥脱手术结合治疗下肢静脉曲张，观察患者术中出血量，术后恢复时间，术后疼痛程度和术后并发症情况：包括皮肤损伤，血栓，肺栓塞，静脉炎，血肿，皮肤感觉异常等。结果：218例患者均临床治愈（100%），共出现并发症12例，其中，皮肤浅表损伤2例（0.9%）；炎症反应4例（1.8%）；隐神经损伤5例（2.2%）；皮下血肿1例（0.04%）结论：TriVex旋切系统和传统的大隐静脉剥脱手术结合治疗下肢静脉曲张最大的优势就是其对蜿蜒的曲张的静脉团和浅静脉血栓有很好的疗效，且透光旋切法直接在直视下进行操作，有较好的疗效。
【关键词】静脉曲张；Trivex微创旋切术；周围血管病
下肢静脉曲张最主要的病理生理基础是大隐静脉瓣膜功能不全造成血液的返流，大隐静脉高位结扎剥脱术在过去几十年里一直成为治疗大隐静脉曲张的最主要的和标准的手术治疗方法，但其术后大多数病人会有疼痛、创伤大、活动受限且伤口不美观。我院结合国内外的外科方法对传统的外科手术进行改良，在传统的大隐静脉高位结扎剥脱术的基础上联合TriVex旋切系统治疗下肢静脉曲张218例，以下将对临床资料以及手术的方法及临床疗效做介绍。
1资料与方法
1.1一般资料
2011年12月—2015年5月，采用TriVex旋切系统和传统的大隐静脉剥脱术结合治疗下肢静脉曲张患者218例，男性112例，女性106例，年龄25—73岁，平均49岁。曲张静脉位于左下肢133例，右下肢85例，临床表现包括下肢浅静脉蚯蚓状走行67例；腿部疲劳、疼痛49例；下肢肿胀25例；足靴部皮肤色素沉着70例；下肢皮肤溃疡16例。临床检查发现单纯大隐静脉曲张145例；合并交通静脉功能不全65例；合并深静脉瓣膜功能不全12例。复发0例。
1.2术前准备本病经询问病史及体格检查均可确诊，均行下肢静脉顺行造影检查，以了解深静脉通畅情况及瓣膜功能是否正常并标记出交通支血管的位置，保证入选的患者深静脉通畅及了解瓣膜功能是否正常，术前用记号笔标记曲张静脉，以确保疗效。
1.3麻醉所有患者均选择硬膜外麻醉。
1.4手术方法麻醉满意后，在腹股沟区作一小切口（4—5cm），找到大隐静脉主干后将近端及属支结扎，常规高位结扎剥脱大隐静脉。表浅的曲张静脉采用美国TriVex系统（Smith&Nephew有限公司），根据静脉曲张的范围设计切口（2—3个、，长约0．3cm-0。5cm，切口），以光源和旋切器都能达到为标准，两切口分别置入旋切器和内窥镜光源，以此透射皮下曲张的静脉团并注入麻痹肿胀液。将内窥照明装置自切口送人静脉深处，暗色条状的曲张静脉束就会被透射在皮肤上。插入旋切刀头。将组织切除器的窗口对准曲张静脉，该处静脉会被吸入并在直视下被碎解，碎解后的产物立刻被连接在切除器手柄后方的吸引器吸出。为确保有效吸出，吸引器负压为0．04—0．07kpa。透视法可确保所有的曲张静脉均被切除。刀头的旋转方向有顺时针、逆时针和交替三种方式，我们习惯选择500r的转速进行交替模式的操作。对曲张静脉突出较表浅者，为避免损伤皮肤，可适当降低转速。内窥镜光源和旋切器可在切口间进行交换操作，使其能在切口最少的情况下进行最大面积的切除。刀头抽出静脉后，麻痹肿胀液会沿着被切除的静脉管床渗入，可抑制血肿的形成，并有助于术后止痛。挤压术肢肿胀的皮下组织，充分将皮下淤血挤出，缝合各切口，棉垫沿大隐静脉走行覆盖，用自粘弹力绷带加压包扎，腹股沟处切口逐层缝合。
1.5术后处理
术后弹力绷带均匀加压包扎2-3d，伤口12d左右拆线，以后穿弹力袜6-9月。
1.6术后随访术后1、3、6个月时进行门诊随访，随访内容包括：治愈标准[1]：无肉眼可见的曲张静脉，症状消失或改善，彩超检查无反流；术后恢复情况（术后恢复时间，有无并发症），术后回复时间按照患者恢复至可以进行日常生活工作的时间为标准[2]，并发症包括：疼痛、静脉曲张团、患肢水肿、色素沉着、炎症硬结、皮肤溃疡大小、数量、持续时间及隐神经损伤。
2．结果
本组患者均顺利完成手术，术后随访2-3年，其中门诊随访142例，电话随访70例，6例失随访，失访率为2.75%。218例患者均临床治愈（100%），术中平均出血量46.2±5.35，术后恢复时间7.25±1.32，共出现并发症12例，其中，皮肤浅表损伤2例（0.9%）；炎症反应4例（1.8%）；隐神经损伤5例（2.2%）；皮下血肿1例（0.04%）；感染0例；皮肤穿孔0例。
3讨论
微创技术的应用与仪器设备的进步息息相关，微创技术治疗大隐静脉曲张必须满足以下条件：（1）治疗彻底，复发率低。（2）并发症少。（3）切口数少且切口小、美观。（4）手术时间短。（5）恢复快。目前，国内常采用的微创技术包括：大隐静脉激光闭合术、大隐静脉射频消融闭合术和透光直视旋切术。我院目前临床上主要采用TriVex旋切术治疗下肢浅静脉曲张和周围血管疾病。与传统手术相比较，TriVex微创旋切术手术创口小、手术时间短、出血量少、病变曲张静脉切除彻底、术后伤口感染少的优点[4]，并且对于顽固且严重的静脉性皮肤病变，此种方法具有其无可替代的优势。且透光旋切术能够彻底去除曲张静脉团，因此可以有效的减少术后并发浅静脉血栓团及皮下硬结的发生率，且透光旋切法术中采用肿胀液后，能轻松切除溃疡基底、皮肤发硬基底曲张静脉，术后溃疡能顺利愈合。可以治疗一般下肢静脉曲张外，还适合治疗合并皮肤溃疡、浅静脉血栓等严重的下肢静脉曲张。
其特有的并发症包括：皮肤损伤，血栓，肺栓塞，静脉炎，血肿，皮肤感觉异常等。本组并发症共出现12例，其中，皮肤浅表损伤2例（0.9%）；炎症反应4例（1.8%）；隐神经损伤5例（2.2%）；皮下血肿1例（0.04%）；感染0例；皮肤穿孔0例。参考近期文献及结合临床实践总结出，在手术过程中需要注意：在采用透光直视旋切术切除静脉团时，要保证连接电动组织旋切器的负压吸引足够强，才能保证曲张静脉会被吸入并被碎解后吸出。但负压吸引过大则会损伤过多的组织甚至皮肤，因此，根据我们的经验，吸引器选择400—700mmHg的压力。此外，在旋切过程中应尽量沿曲张静脉走行操作避免皮下扇形旋切以免损伤皮肤。血栓、肺栓塞和静脉炎。皮下血肿或淤血：在采用透光直视旋切术时常见。抽出静脉后，应该用麻痹肿胀液冲洗被切除的静脉血管床，并挤压患肢肿胀的皮下组织，充分将皮下淤血挤出，可抑制血肿的形成，并有助于术后止痛。隐神经损伤，皮肤感觉异常：皮肤的感觉异常包括局部皮肤麻木，常见于踝靴部的皮肤；皮肤“条索样”感和烧灼感。在小腿部和足部，大隐静脉与隐神经伴行，在小腿下1／3隐神经紧贴静脉，并有分支由静脉前方越过。因此，在对该段静脉处理时，如果损伤隐神经，否则引起小腿内侧皮肤感觉麻木。在采用旋切术时，在小腿段操作时，应沿小腿纵行旋切静脉团，避免横断，可减少对隐神经的损伤防止皮肤麻木的并发症。
总之，隐静脉剥脱术联合旋切术微创治疗下肢静脉曲张是项确实有效的技术，具有安全可靠、手术时间短、创伤小、曲张静脉切除彻底、短期复发少、术后并发症少等优点。TriVex旋切系统和传统的大隐静脉剥脱手术结合治疗下肢静脉曲张最大的优势就是其对蜿蜒的曲张的静脉团和浅静脉血栓有很好的疗效，且透光旋切法直接在直视下进行操作，有较好的疗效。本文报告的采用此种方法治疗大隐静脉曲张218例，均取得了满意的疗效，为在我区推广此种方法进行了有意义的临床尝试。
参考文献：
[1]贾鑫等，刘小平，郭伟，等.大隐静脉传统剥脱术与泡沫硬化剂注射术的随机对照研究[J]。中华外科杂志，2010，48（22）：1731-1734.
[2].吴权辉，林少芒，张治辉，等.泡沫硬化剂联合透光静脉旋切术治疗下肢静脉曲张.2014.7（35）：1059-1062.
[3]徐永波，诸海波，刘鹏，等.透光旋切术联合激光、射频及内翻剥脱治疗下肢静脉曲张的近远期疗效评价[J].中国血管外科杂志：电子版，2010，4：233-234.