中国医科大学附属一院神经外科辽宁沈阳110001
【摘要】目的：探讨重型颅脑损伤患者营养支持的有效方法。方法：将51例重型颅脑损伤患者随机分为早期肠内营养（EN）（实验组）和早期完全肠外营养(TPN)组(对照组),观察各组营养相关指标及并发症发生率的变化。结果：入院后第14天,实验组的各项营养相关指标均优于对照组(P<0.05);实验组感染率、上消化道出血发生率均明显低于对照组(P<0.05);实验组出现腹泻、褥疮的比例与对照组无明显差异。结论：早期肠内营养支持及综合护理,有利于颅脑损伤病人更好地获得必需的营养物质,减少并发症。
【关键词】颅脑损伤;肠内营养；肠外营养
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1674-8999（2015）6-0281-01
胃肠道在应激中的地位和作用日益为人们所认识,早期肠内营养(EN)的优点越来越受到重视[1-2]。伤后早期(48h)营养支持过去多采取完全胃肠外营养(TPN),目前研究认为尽早实施EN能维持肠黏膜功能,减轻应激高代谢,降低肠源性感染。早期EN不仅避免了胃肠外营养的弊端,维持了肠道的完整性,预防肠道细菌移位,也符合病人生理代谢的需要。但在颅脑严重损伤早期,实施EN有一定的复杂性,应用不当会出现腹泻、反流、误吸等各种并发症,为进一步探讨颅脑损伤后患者营养支持方法的合理性,作者对颅脑损伤后EN进行了初步研究。
1对象与方法
1.1研究对象
选择2013年1月至2014年1月间本院神经外科收治的51例颅脑严重损伤患者,随机分入研究组和对照组。纳入标准:1.入院时处于昏迷状态,GCS评分≤8分;2.排除内脏损伤及严重复合伤;3.否认既往有严
重胃肠道疾病或手术史,以及严重的代谢性疾病史。随机分为两组：研究组（能全力组）26例,男16例,女10例,年龄(46.3±17.1)岁,GCS评分(6.3±1.2)分；对照组（肠外营养组）25例,男18例,女7例,年龄(43.9±9.6)岁,GCS评分(6.5±1.0)分。两组间的年龄、性别构成及GCS评分的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。
1.2营养实施方法
两组营养支持均在受伤后48h内开始,研究时间至伤后14天。研究组:鼻胃管喂养,采用24h均匀、持续滴注法。开始时给予能全力300-500ml,第2-3天灌注能全力750-1000ml,第3-6天加至1250-1500ml。鼻饲前将床头抬高30°-45°，以防返流引起误吸。同时监测胃内潴留情况,每4h抽吸鼻胃管一次。倘若胃液超过100ml,减慢灌注速度,超过200ml,则停止灌注。滴注前应将溶液复温至37℃左右，以免温度过低引起消化道并发症。对照组:根据Harris-Benedict公式计算基础能量消耗(BEE)值。伤后14d内,每天早晨8时监测患者的GCS评分、心率,再根据伤后天数,采用Clifton营养公式计算出每天的热能需要量。
1.3监测指标
血生化指标的检测:在入院当天和第14天检测血常规、肝、肾功能、血糖等，对体重(BW)、血红蛋白(Hb)、血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(Alb)、血糖（Glu）、外周血淋巴细胞总数(TLC)等指标进行比较。
临床观察:观察并记录患者腹泻、上消化道出血、肺部感染、泌尿系统感染及褥疮等常见并发症的发生情况。
1.4统计学处理
应用SPSS16.0统计学软件。计量资料以表示,采用t检验和方差分析。计数资料以百分率表示,采用χ2检验。
2结果
2.1生化指标检测项目结果见表1。
2.2临床观察结果见表2。
入院后第14天,实验组的血清白蛋白，血红蛋白以及总淋巴细胞计数均优于对照组(p<0.05);血糖升高显著低于对照组（p<0.05)，体重下降未见明显差异(表1)。
入院后第14天,对照组患者肺部感染、泌尿系统感染以及上消化道出血的发生率明显高于实验组,有显著性差异(p<0.05);实验组出现腹泻、褥疮等并发症的比例与对照组无明显变化(表2)。
3讨论
颅脑损伤后早期(伤后48h)给予营养支持对维护机体代谢,保持组织、器官的结构和功能,减轻继发性损伤有着重要的意义。EN能维持肠粘膜结构与功能的完整性,还有助于肠道细胞正常分泌SIgA,刺激胃酸及胃蛋白酶和胃肠激素合成和分泌，从而防止细菌异位，减少并发症发生[3]。与TPN比较,EN更加符合生理特点,有利于胃肠道功能的恢复并操作简便、价格低廉。能源物质的供给途径首选胃肠道,不仅能促进胃动力的恢复,还能中和胃酸,保护胃黏膜,即使仅有20%的营养液进入肠道,亦可维持胃肠道黏膜上皮的完整性[4]。
本研究发现,早期EN组红蛋白、血清总蛋白、血清白蛋白、淋巴细胞计数等相关指标改善情况明显优于肠外营养,证明了早期EN的营养效果较好。本研究26例早EN组共有3例发生感染,而TPN组有14例发生感染，说明EN确能减少感染的发生。本研究结果显示,实验组上消化道出血的发生率均显著低于对照组，两组腹泻、褥疮发生率无明显差异，表明EN在改善临床并发症方面优于TPN。
实践中我们体会到，重度颅脑损伤患者进行EN期间最容易发生腹泻，在输注过程中，遵循由少至多，逐渐增加，之后保持匀速滴注的原则，输注时保证营养液温度在30~40℃能减少腹泻的发生。输注食物过冷、过热、过硬均可诱发消化道出血，重者可发生休克。发生消化道出血后应立即停止喂养并观察生命体征及病情变化，遵医嘱给予相应的止血抑酸治疗。EN实施与护理过程中要尤其注意各类并发症的防范。
总之,早期肠内营养支持及综合护理,有利于颅脑损伤病人更好地获得必需的营养物质,减少并发症,改善病人的预后,为其它治疗创造有利条件，具有积极的临床应用价值。
参考文献
[1]黎介寿.重视营养支持的合理应用[J].中华外科杂志,1995,33(5):256-260.
[2]SunJK,LiWQ,KeL,etal.Earlyenteralnutritionpreventsintra-abdominalhypertensionandreducestheseverityofsevereacutepancreatitiscomparedwithdelayedenteralnutrition:aprospectivepilotstudy[J].WorldJSurg,2013,37(9):2053-2060.
[3]顾洪库,毛红利,车万民等.早期肠内营养在重型颅脑损伤中的临床研究[J].中国医师进修杂志,2006,9(7):44-45.
[4]AzumaH,MishimaS,OdaJ,etal.Enteralsupplementationenrichedwithglutamine,fiber,andoligosaccharidepreventsguttranslocationinabacterialovergrowthmodel[J].JTrauma,2009,66:110-114.