孟东蕊（河北省河间市人民医院062450）
【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）26-0140-02
【摘要】目的探讨儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征症(obstructivesleepapneahypopnea；syndrome，OSAHS)手术治疗为主时，同时治疗其他伴随疾病，综合治疗治愈率能提高多少。方法利用多导睡眠监测（polysomnography；PSG）鼻咽CT及鼻内镜检查等方法明确诊断，给予腺样体和扁桃体切除后，手术效果不好的儿童并给予持续气道正压通气(continuouspositiveairwaypressure，CPAP)、嘱肥胖儿童减肥、纠正睡眠姿势、治疗慢性鼻-鼻窦炎（chronicrhinosinusitis，CRS）过敏性鼻炎（Allergicrhinitis，AR）术后3个月至6个月时复查PSG进行统计学分析结果手术切除腺样体和扁桃体治疗OSAHS的成功率为91.5％，失败的原因为合并有其他疾病未同时治疗，给予综合治疗后症状明显缓解结论OSAHS在合并CS、AR时需积极治疗鼻部疾病，神经肌肉调控异常因而导致上气道梗阻、肥胖、小颌畸形的患儿在手术效果不好时，给予CPAP治疗，纠正睡眠姿势等综合治疗可以提高临床治愈率。
【关键词】儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征症多导睡眠监测手术治疗综合治疗疗效分析
儿童(obstructivesleepapneahypopnea；syndrome，OSAHS)的主要病因腺样体、扁桃体肥大，表现为睡眠时打鼾、张口呼吸、呼吸不均、睡眠时易觉醒、注意力不集中和出汗等症状，手术切除腺样体和扁桃体为治疗OSAHS的主要方法，但有一部分患儿手术效果不好，通过临床观察我们发现伴有AR、慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉、部分肥胖患儿、小颌畸形、神经肌肉调控异常及咬合畸形的患儿手术效果欠佳。现将我院于2008年6月至2010年5月确诊为儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征260病例经治疗并且跟踪随访至2011年8月取得临床研究报告如下：
资料与方法
一、临床资料
我科于2008年6月-2010年5月2年时间河间市人民医诊治OSAHS患儿260例。入选标准：1.主要症状睡眠打鼾、深睡时鼾声响亮，伴有短暂的呼吸暂停（呼吸暂停是指睡眠时口和鼻气流停止，但胸、腹式呼吸仍在）憋气、反复惊醒，白天张口呼吸、多汗、多动，注意力不集中，有时患儿表现为抑制，易怒等.2.病史询问排除了睡眠的环境、时间、姿势造成的影响。3.查体：扁桃体II-III度大，鼻内镜或纤维鼻咽镜检查见鼻咽部有红色或苍白水肿的腺样体组织增生肥大堵塞鼻后孔至少3/4，或突入鼻后孔，鼻咽CT检查见鼻咽部有软组织影，堵塞并突入鼻后孔。4.确诊经PSG监测，以呼吸暂停低通气指数(apneaandhypopneaindex，AHI)和阻塞性呼吸暂停指数(obstructiveapneaindex，OAI)为标准，符合OSAHS诊断其中男146例，女114例，年龄3-9岁，病程3-18个月，全部病例经PSG监测符合OSAHS诊断，以AHI和OAI为标准，对患儿病情严重程度评判[1]重度(AHI>20次/小时或OAI>10次／小时)143例，中度(AHI>10-20次/小时或OAI5-10次／小时)102例，轻度(AHI5-10次／小时或OAI1-5次／小时)15例。其中术前诊断合并有AR患儿38例，合并有鼻窦炎45例，合并有鼻息肉的8例，合并有小颌畸形的2例，合并有神经肌肉调控异常的患儿1例，为发育迟缓轻度脑瘫儿童，患儿3岁，行走基本正常，但缓慢身体略向左倾，语言仅能有发几个单音节如：爸，嗯。肥胖儿童23例。2例患儿有咬合畸形。在260例患儿全部进入临床研究并且跟踪随访至2011年8月。
二、治疗方法
1.手术治疗：所有患儿均给以在全麻下手术：经鼻内镜下腺样体刮除术或动力切割切除腺样体，避免损伤咽鼓管及软腭，切除扁桃体，扁桃体剥离后松解腭咽弓并缝合腭舌弓和腭咽弓，避免术后出血并扩大咽腔；合并分泌性中耳炎的患儿在做全麻手术时给予鼓膜穿刺或鼓膜切开，AR合并鼻息肉给予在全麻鼻内镜下鼻息肉切除术，尽量少损伤黏膜，鼻窦开放术有选择性的，避免术后窦口闭锁，鼻腔粘连。
2.综合治疗：合并有AR的患儿给予鼻喷丙酸氟替卡松鼻气雾剂，严重患儿口服抗阻胺药物，如氯雷他定片，盐酸西替利嗪片，并给与盐水冲洗鼻腔，改善过敏性鼻炎的症状。2例小颌畸形的患儿因双扁桃体均接近中线，腺样体突入鼻后孔，与家长沟通手术效果后及术后需要注意观察患儿打鼾、张口呼吸、憋气、呼吸暂停情况的改善等，并给与CAPA治疗。伴有咬合畸形的患儿给予口腔矫正器治疗。和肥胖儿童家长沟通后，了解到肥胖儿童多饮食结构不良，嘱多进食粗纤维，低脂肪食物，多运动，适当的体育锻炼，手术效果不好的给予CAPA。
3.观察随访：术后嘱患儿定期进行复查并给予追踪随访。全部260例患儿在4周后鼻内镜复查，根据临床症状决定做PSG的复查，呼吸暂停症状缓解但仍有打鼾症状的在综合治疗后3个月时复查一次PSG，3-6个月复查耳鼻咽喉科常规检查、纤维喉镜检查、鼻内镜检查，PSG，随访一年，临床症状改善的程度及复查PSG作为疗效评定依据，比较手术前和手术后参数的变化。
三、统计方法
使用SPSS13.0分析软件，OSAHS严重程度与疗效比较采用Spearman等级相关分析，患儿术前、术后两组数值的均数比较采用配对t检验。
四、结果
术后2周复查咽腔，260例患儿中195例(75％)患儿咽部缝线完全脱落，其余64例例患儿缝线一个月脱落，一例患儿在一个月后拆除缝线。术后即缓解症状的237例为91.5%。38例合并有AR的患儿术后即明显缓解症状有20例（占总数7.7%），其余18例（6.9%）仍有鼻塞不适，轻微打鼾症状，均给予鼻喷激素和应用抗阻胺药物后，打鼾症状均完全缓解。肥胖23例，其中17例打鼾症状缓解，6例打鼾症状缓解不满意（占肥胖儿童的26%），嘱家属给予控制饮食和进行体育锻炼并给予CPAP后打鼾症状明显改善，小颌畸形的患儿术后呼吸暂停指数明显缓解，但仍有打鼾症状，CAPA治疗后症状缓解。3-6个月复查PSG判定疗效，疗效评定标准参照《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案》(乌鲁木齐)[1]。
表1OSAHS手术后病情严重程度与疗效分析
分度例数治愈显效好转无效
重度1431281050
中度10294620
轻度1515000
合计2602371670
注：Spearman等级相关分柝.r=0.1691,p=0.0744，
表2OSAHS患儿手术前及手术3～6个月后PsG监测指标比较
注：AHI为呼吸暂停低通气指数；LSaO₂为最低血氧饱和度
五、讨论
儿童OSAHS的发病机制主要是由于上气道解剖上的狭窄和呼吸控制功能失调。使上气道开放的力量主要是咽扩张肌的张力，包括颏舌肌及腭帆张肌。睡眠时，尤其在REM期，咽扩张肌张力均明显降低，加上咽腔本身的狭窄，使其容易闭合，发生OSAHS，其中引起儿童OSAHS最常见的病因是腺样体和扁桃体肥大所致上气道梗阻[2]。通过本研究中260例患儿手术效果进行分析，有237例(91.2％)的患儿切除腺样体和扁桃体后即痊愈，手术疗效满意，手术疗效与术前疾病严重程度无明显相关性，少数患儿在术后给予综合治疗后短期内症状迅速缓解。同时合并有AR及CS及慢性肥厚性鼻炎时应该在腺样体和(或)扁桃体手术后，给予鼻喷激素及口服药物等系统治疗，必要时可行下鼻甲低温等离子射频消融术解除鼻腔阻塞。对于肥胖儿童不但要嘱患儿改变饮食习惯，减轻体重，还证明CPAP治疗是治疗手术无法改善OSAHS的有效方法，适用于各年龄段儿童。对于小颌及咬合畸形的患儿，手术治疗只是解决了一部分问题，口腔畸形矫正很重要，早治疗对儿童的发育影响很大。综上所述，我们得出儿童OSAHS应该手术治疗为主，辅助给予综合治疗可以明显缓解中重度OSAHS手术效果不好的儿童打鼾症状，改善缺氧，减少OSAHS的并发症的发生，提高临床治愈率。
参考文献
[1]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉学分会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42：83-84.
[2]许志飞，申昆玲.《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征》第九届全国儿科学新进、急重症诊治新技术学术会议专家论坛，11-13.