李文海刘青吕娅（云南昆明医科大学第一附属医院血液科云南昆明650032）
【摘要】目的探讨PICC置管在急性白血病患者中的应用效果。方法对我院收治的65例血液病患者行PICC置管。结果65例患者均置管成功。结论PICC置管应用于急性白血病患者中有较好的效果，值得临床推广应用。
【关键词】PICC置管血液病应用
【中图分类号】R733.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）37-0059-02
经外周静脉置入中心静脉导管(peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC)适用于5天以上的中、长期静脉治疗和静脉输入高渗性药物,尤其对于血液病患者,既避免了化疗药物对外周静脉血管网的损伤,又为患者提供及时、安全、无痛穿刺的静脉治疗。
1资料与方法
1.1一般资料2010年～2012年,住我科的65例血液病患者行PICC置管,其中男41例,女24例;年龄21～68岁。其中淋巴瘤24例,急性淋巴细胞白血病32例,急性非淋巴细胞白血病19例。
1.2方法采用美国巴德公司4FPICC穿刺套件。(1)选择静脉:确定穿刺点,首选贵要静脉,其次为肘正中静脉、头静脉,穿刺范围在肘关节下两横指内。(2)测量长度:患者预穿刺手臂与身体成90°,测量自穿刺点至右胸锁关节,然后向下至第三肋间。(3)建立无菌区:打开无菌物品,戴无菌手套,在患者手臂下铺无菌巾。打开PICC套件中一个连接器。三支注射器均抽满生理盐水。(4)预冲导管:使用注射器预冲导管、连接器和肝素帽。将导管浸于生理盐水中。并连接穿刺针排气。(5)消毒皮肤:范围是穿刺点上下各10cm,两侧到臂缘。(6)穿刺点上方扎止血带。(7)更换无菌手套,并用生理盐水冲掉手套上的滑石粉。(8)铺孔巾,暴露穿刺部位。在穿刺点处用0.1～0.2ml利多卡因行局麻。(9)静脉穿刺:以一手固定皮肤,另一手持针穿刺,见回血后将穿刺针与血管平行,继续推进1～2mm,向前推进插管鞘。(10)松止血带,以一手食指固定插管鞘,中指和无名指压住插管鞘末端处的血管,防止出血,然后从管鞘中撤出穿刺针。(11)将导管自插管鞘内缓慢匀速推进,至所需长度撤出管鞘(当导管头部到达患者肩部时,嘱其将头部向穿刺侧转90°并用下颌贴近肩部,以避免导管误插至颈静脉)。(12)缓慢撤出导丝,注意保持导管位置。(13)保留体外5cm导管,用无菌剪刀剪去多余部分。(14)先将减压套筒套到导管上,再将导管连接到连接器的金属柄上,锁定减压套筒和连接翼。(15)用注射器抽吸至有回血,然后用20ml生理盐水以脉冲方式冲管。正压封管,最后连接肝素帽。(16)将体外导管打一“S”弯,在穿刺点处垫2cm×2cm纱布,并用透明贴膜固定(透明贴膜应完全覆盖纱布、导管至连接器翼形部分的三分之二),然后用脱敏胶布以蝶形交叉固定。(17)摄胸片确定导管位置。
2结果
本组65例均置管成功,1例因肘部血管较细,管壁脆性大,两次穿刺均刺破血管,形成局部血肿,未送入导管,第三次更换另侧手臂穿刺成功。1例导管送入6～8cm后,再送困难,但推注生理盐水无阻力,考虑为血管内膜纤维化导致血管部分闭塞所至送管困难,后另择血管穿刺成功。1例因患者疾病本身所至凝血功能障碍导致穿刺后出血较多,加压固定后配合局部冰敷,第2日换药时穿刺处无渗血。5例患者术后穿刺侧手臂为轻度水肿,指导患者行握拳-松拳锻炼,1～2天后症状消失。3例患者因血管畸形影响，穿管末端走向其他静脉，在放射科，在透视协助下，重新调节走向，穿刺成功。65例均行胸片检查,导管末端均位于中心静脉。
3讨论
3.1PICC置管术的特点PICC置管术并发症少,穿刺成功率高,操作损伤小,安全性高,在直观下进行操作易于掌握和成功，是授权护士独立操作的一项静脉插管技术。但在操作时需建立无菌区域,严格遵守无菌技术操作原则[1],严防感染。值得注意的是在送管的过程中,因有导丝的支撑,导管的弹性很大,如不很好的保护,容易弹出无菌区,致使导管污染。PICC置管保护了患者的上肢血管网,尤其对于长期化疗的患者,化疗药物对于血管的损伤和给患者造成的疼痛以及因此而导致患者产生的恐惧心理是单纯提高护士静脉穿刺技术无法避免的[2]。PICC导管末端开口于中心静脉,化疗药物进入体内后可被血液迅速稀释,避免了对血管造成的损伤和疼痛,还避免了因化疗药物外渗引起的局部组织损伤及坏死。PICC导管在体内可留置一年,带有3向瓣膜的PICC管无需使用肝素封管,治疗间歇期只需每7天维护一次,大大降低了护士的工作量。
3.2局部麻醉在穿刺点处行局麻可减轻患者的痛感和紧张情绪,使患者能更好的配合手术。同时,也减少了因情绪紧张而致静脉血管痉挛所造成的送管困难。
3.3无菌操作PICC导管留置时间的长短与后期维护密切相关,应由经过专项培训的护士进行操作。每次换药均需戴无菌手套,操作时应严格遵守无菌技术。特别是白细胞1×109/L的患者,需认真检查穿刺点有无红肿、疼痛、分泌物,必要时可做穿刺点的细菌培养,如有局部炎症,应及时处理,防止播散。同时换药时要注意导管的长度与留置的长度是否相同,如导管滑入体内过长,可能进入右心房,引起心悸、胸闷[3],可行X线摄片,确定导管滑入长度,并在消毒后,将导管缓慢拔出至原来的刻度后重新固定。如导管滑出体外,严禁再送入体内,以防引起感染,若确定导管末端仍在深静脉,可以在无菌操作下减去多余部分,更换减压套筒、连接器和肝素帽,并妥善固定[4]。
3.4注意事项血液病患者在行PICC置管时需参考患者的凝血功能,如有严重凝血功能障碍或血小板<20×109/L,有自发性出血倾向的患者要慎重考虑。
参考文献
[1]胡翠环,孙玉梅,刘洋.对30例外周置入中心静脉导管病人的调查与分析[J].中华护理杂志，2002，37(8):579～581.
[2]李红霞,张萱,耿建萍,等.外周导入中心静脉置管的临床应用[J].现代护理,2001,7(8):8～9.
[3]万茉英.置PICC患者的健康教育[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(4):371～372.
[4]许璧瑜,成守珍,揭素铭.PICC并发症原因分析及对策[J].现代护理,2003,9(5):361～362.