南京中医药大学附属南京市中西医结合医院药学部210014
摘要：目的通过分析我院2012~2013年抗菌药物临床应用情况，为医院提高抗菌药物临床应用水平提供依据，促进抗菌药物合理应用。方法通过医院HIS系统，分别统计2012年和2013年抗菌药物的使用率、用药频度及日均费用等。结果我院2013年门诊和住院抗菌药物使用率均达标，住院患者抗菌强度58.29DDDs•百人-1•天-1，比2012年明显下降。2012年和2013年的DDDs排序中阿莫西林克拉维酸钾始终位于第一位。讨论我院抗菌药物临床应用合理性明显改观，但仍应加强管理，使各项指标达标。
关键词：抗菌药物；使用率；DDDs；合理应用
抗菌药物是临床预防和医治细菌感染病必不可少的一类药物。自磺胺药和青霉素的问世以来，抗菌药物迅速发展，更多的抗菌药物不断上市，使临床治疗感染性疾病有了更广泛的选择性。现抗菌药物滥用现象日益明显，使得细菌耐药性问题越发严重，甚至出现了医生对多重耐药菌引起的感染束手无策的局势。抗菌药物不合理使用，使患者的经济负担和药物不良反应的发生率随之增加，严重影响患者健康[1]；耐药菌的产生，给人类带来了更严重的危害。笔者对我院2012~2013年间抗菌药物临床应用情况进行对比分析，旨在为医院提高抗菌药物临床应用水平提供参考。
1.资料来源和方法
从我院药品管理系统获取2012和2013年门诊和住院抗菌药物相关信息，包括药品名称、规格、剂型、厂商及销售量。分别统计2012和2013年门诊总处方数和使用抗菌药物的处方数，计算门诊的抗菌药物使用率。另外，统计2012和2013年住院患者的总人数以及使用抗菌药物的患者人数，计算住院患者的抗菌药物使用率、使用强度和日均费用。利用Excel表对全院使用的各剂型抗菌药物使用频度进行降序排列，从而分析各种抗菌药物临床应用特点。
限定日剂量（DDD）根据《药品的解剖学治疗学化学分类索引及规定日剂量》提供的DDD值。用药频度（DDDs）=药品最小包装量*消耗量/相应药品的DDD值。DDDs具有累加性，其值越大，表明使用频度越高。限定日费用（DDDc）是指某种药品按限定日剂量用药时的日费用。DDDc=药品年销售额/该药的用药频度。
2.结果与分析
2.1抗菌药物使用率2012年门诊处方508760张，抗菌药物处方85624张，抗菌药物处方比例为16.83%；住院患者8148名，使用抗菌药物的患者4962名，住院患者抗菌药物使用率为60.89%；2013年全年住院患者有9481名，使用抗菌药物的患者有5517名，住院患者抗菌药物使用率为58.19%；门诊处方全年有552904张，其中抗菌药物的处方有103199张，门诊抗菌药物使用率为18.66%。见表1。
2.2住院患者抗菌药物使用强度见图1。2013年住院患者抗菌药物使用强度值虽较2012年有所下降，但是仍超过抗菌药物综合整治规定[2]的≤40DDDs•百人-1•天-1。
2.3抗菌药物消耗使用情况，见表2和表3。
由表2可见，2012和2013年各种口服制剂抗菌药物DDDs排序变化不明显，口服抗菌药物DDDs排名前10名中，有四种主要的抗菌药物，分别是β内酰胺类5种，大环内酯类3种，喹诺酮类1种，硝基咪唑类1种。
由表3可见，2012年注射用抗菌药物DDDs排名前10位的共计4类抗菌药物，分别是β内酰胺类7种，大环内酯类1种，喹诺酮类1种，硝基咪唑类1种。
3.讨论
2013年的住院患者的抗菌药物使用率在2012年的基础上下降了2.70%，达到卫生部关于住院患者抗菌药物60%以下的要求，有了较大的改善。我院在2013年加大了监督力度，在住院患者抗菌药物使用上采取了一些措施。自2011年全国抗菌药物专项整治活动开展以来，抗菌药物在I类手术切口围术期的使用下降最为显著，这也是2013年住院抗菌药物使用率能达标的重要原因。在整治前，大部分I类切口手术在一般情况下不需要预防使用抗菌药物，而医生却养成了一做手术就预防使用抗菌药物的习惯，甚至从入院用药至出院。调查表明我院在Ⅰ类切口手术预防用药上采取了一系列的干预措施，取得了很大的改善。2012年我院重点在甲状腺、乳腺和腹股沟疝等Ⅰ类切口手术的预防用药上采取监管措施，2013年除在保证以上手术用药要求达标的基础上，还加强了骨科骨折内固定手术围手术期抗菌药物预防用药管理，以确保Ⅰ类切口手术预防用药水平达标。2013年门诊抗菌药物使用率较2012年虽有所上升，但是都控制在卫生部关于门诊抗菌药物使用率20%以下的要求。
2012年和2013年我院住院患者抗菌药物使用强度都高于卫生部关于抗菌药物使用强度低于40DDD以下的规定。主要可能与抗菌药物用药疗程偏长及联合用药较多有关。
2012和2013年各种口服制剂抗菌药物DDDs排序变化不明显。β内酰胺类抗菌药物在前10位排名中占据一半，临床应用广泛，几乎是多数细菌感染的经验性用药首选。2012年和2013年的DDDs排序中阿莫西林克拉维酸钾始终位于第一位，青霉素药物阿莫西林和大环内酯类药物阿奇霉素DDD值在2012-2013年相当，始终位于前3名。阿莫西林克拉维酸钾能够广泛抵制细菌，对革兰氏阳性菌和阴性菌均有较好的杀菌效果[3]，其复合制剂扩展了抗菌谱，在一定程度上，减少了细菌耐药的发生。从DDDs总量分析，阿莫西林克拉维酸钾2013年相比2012年上升78.94%，而其他β内酰胺类用药均有不同程度下降，表明该药在医院内使用日益广泛，受各科临床医生青睐。
在2013注射用抗菌药物DDDs排序前10中，种类变化不大。头孢地嗪钠、乳糖酸阿奇霉素和左氧氟沙星的DDDs排序始终位于前三位。头孢地嗪钠是一种新型的第三代头孢菌素，对β酰胺酶不敏感，不易被酶降解，半衰期显着增加相对其他头孢菌素，具备独特的免疫调节作用[4]，该药DDDs值最高，而DDDc值相对较低，表明该药在临床使用过程中性价比较高，临床使用较为普遍。乳糖酸阿奇霉素是新一代大环内脂类，DDDs值排在第二，大环内酯类药物对革兰氏阳性菌、支原体和衣原体均有出众的灭菌作用。该药在临床使用时，免皮试，不良反应少，在儿科非典型病原体感染的治疗中具有举足轻重的地位。阿奇霉素对细胞组织结合力大，吸收充分，在成纤维细胞及白细胞内浓度较高，组织中浓度可达血药浓度的10~100倍，并且炎症部位的浓度可高于非炎症部位的6倍，这有利于更好的抑制和清除体内的致病菌[5]。喹诺酮类药物左氧氟沙星DDDs排序第三，该药使用频次较高，因其抗菌谱广，对常见的多重耐药革兰阴性杆菌作用较强，价格相对廉价，与其他的抗菌药物不会交叉产生耐药性[6]，使用不需要皮试，方便临床使用。但实际临床过程中也发现，左氧氟沙星的消化道和血管不良反应也较为常见。另外，大量的经验性用药造成了喹诺酮类药物在我国耐药性高，2009年卫生部下发的文件强调对氟喹诺酮类药物进行严格控制，特别是氟喹诺酮类药物在围手术期的预防用药，以减少耐药性。左氧氟沙星口服制剂和注射制剂DDDs具有较高水平的另一原因是我院就诊患者中肺外结核如淋巴结核、骨结核的病人占有相当一部分数量。左氧氟沙星做为二线抗结核药在多数难治性结核病人需长期使用。这也是导致我院抗菌强度居高不下的因素之一。结合表2和表3可以看出，口服剂型与注射剂型类别分布基本一致，表明我院临床选择抗菌药物类别基本合理，口服序贯治疗基本合理。
本调查研究表明，医院通过一系列的干预措施使抗菌药物临床合理应用有了较大的改善，但是抗菌药物使用强度离卫生部规定的小于40%的要求差距还是很大，仍有一部分下降空间。因此，笔者建议在药物利用评价的基础上开展抗菌药物专项处方点评工作，才能真正提高临床医生合理用药水平。
参考文献：
[1]姜华，王睿.预防围手术期感染抗菌药物的合理应用.中国医院药学杂志，2001，21（2）：104-106
[2]卫生部.卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知，卫办医政发[2012]32号
[3]WaldER，NashD，EickhoffJ.Effectivenessofamoxillin/clavulanatepotassiuminthetreatmentofacutebacterialsinusitisinchildren[J].Pediatrics，2009，124（1）：9
[4]李福宏.头孢地秦钠治疗男性急性淋病的疗效[M].实用药物与临床，2012.15（5）：320
[5]田春燕.浅谈大环内酯类抗生素的合理选用[J].食品与药品，2010，7（5）：70
[6]王黎明.药学干预前后病患应用氟喹诺酮类药物情况分析[J].中国医药指南，2012.10（10）：137