陈立英1康增军1王芳1燕虹2张亚茹3段建会4刘力锋5高媛（通讯作者）1
（1河北大学附属医院河北保定071000）
（2河北省保定市第一医院河北保定071000）
（3保定市第五医院河北保定071000）
（4河北省保定市曲阳县人民医院河北保定071000）
（5河北省保定市容城县人民医院河北保定071000）
【中图分类号】R493【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）13-0140-03
随着我国老龄化的增速，脑卒中已经成为危害广大群众生命和健康的主要疾病，且存活的脑卒中患者不同程度的丧失了工作能力，其中重度残疾者占40%。循证医学已经证明规范化的康复训练是治疗脑卒中的有效方法[1]，但目前何时介入康复训练尚有争议[2]，并且康复训练促进神经功能恢复的机制尚十分清晰。为此我们观察不同时机介入康复训练对急性脑卒中患者神经功能转归的影响，并根据患者血清脑源性神经营养因子含量变化及磁共振弥散张量成像结果，以观察急性脑卒中患者康复训练介入的最佳时机，并探讨康复训练促进神经功能康复的可能机制。现报告如下。
1.资料和方法
1.1一般资料
2014年1月～2014年12月因急性脑卒中在我院神经内科住院的患者180例，其中男88例，女92例，年龄平均数（58.23±11.16）岁。符合第四届全国脑血管病会议制订脑卒中的诊断标准[3]，均为首次发病，病程在3d之内，经头颅影像学证实，并且符合以下条件:年龄40～80岁；基本生命体征平稳；意识清醒；偏侧发病；有肢体活动障碍。脑卒中灶位于基底节区或放射冠等；所有患者随机分为3组，早期康复组62例，男31例,女31例。康复组59例，男29例,女30例。对照组59例，男28例,女31例；3组患者间一般资料、治疗前神经功能评价比较无统计学意义(P＞0.05)。
1.2方法
1.2.1对照组患者未给予任何规范的康复训练，单纯用药物治疗；康复组在生命体征平稳、神经系统体征停止恶化后7d，且头颅影像提示脑卒中水肿带处于消退、吸收期进行规范化的康复训练；早期康复组在生命体征平稳且神经系统体征停止恶化，即开展早期规范化的康复训练，3组患者均给予脑卒中常规药物治疗及护理。
1.2.2由专业的康复医师对康复组进行规范化的康复训练，主要采用Bobath疗法[4]进行正规康复训练，主要包括(1)早期保持正确的卧位。(健侧卧位、患侧卧位、仰卧位)；(2)按时变换体位；(3)偏瘫侧各关节的主动运动及被动运动，尤以掌指、腕、肘、肩、髋、膝和踝等各关节为主；(4)坐起、翻身训练；(5)桥式训练；(6)站立及坐位平衡训练；(7)起床站立训练；(8)行走训练；(9)日常生活功能训练(包括更衣、进食、如厕等)。所有康复组患者均在住院期间及出院后康复门诊进行完整的康复训练，每日训练2次，每次45min，每周6次，共30d。
1.3指标观察
由专业康复医师师对3组患者入院时、发病2周及发病4周进行神经功能评定，同时检测3组患者入院时、发病2周、4周血清BDNF含量。其中63名患者（早期康复组25名，康复组22名，对照组16名）入院时及发病4周行DTI扫描，扫描脑卒中区的部分各向异性(FA)值和表观扩散系数(ADC)值。
1.3.1美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评分[5]患者于入院时、治疗2周及治疗4周分别进行NIHSS评分判断神经功能情况。评分为O～42分，评分越高表示脑组织受损越严重。
1.3.2巴氏指数（MBI）量表[4]对患者日常生活活动能力(ADL)进行评定，总分100分，20分以下者为完全残疾，20～39分者为重度残疾，40～60分者为中度残疾，60分以上者为轻度残疾。
1.3.3血清BDNF含量的测定全部患者在入院时、发病2周、4周清晨空腹抽取静脉血3.5ml，离心血清，采用酶联免疫吸附法测定，按照检测说明书进行检测（试剂盒由德国Rapadbio公司提供）。
1.3.4FA值和ADC值检测采用SIEMENS3.0TMagnetomTrioTim磁共振扫描仪，行头颅磁共振DTI扫描。DTI扫描b值分别取1000s／mm2和0s／mm2。利用DiffusionToolkit处理软件对原始DTI扫描数据进行处理，得到相应FA值及ADC值。
1.4统计学方法
统计分析采用SPSS13.0统计软件处理，计量资料用均数±标准差(-x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异，具有统计学意义。
2.结果
2.1各组患者治疗前后NIHSS和巴氏指数评定比较（见表1）：入院时3组患者NIHSS评分、巴氏指数评定无明显差异(P＞0.05)；发病后2周及4周NIHSS评分、巴氏指数评定早期康复组明显高于康复组及对照组(P<0.05)。
表13组患者治疗前后NIHSS和巴氏指数评定比较(-x±s)
注：与康复组及对照组比较*P＞0.05，与康复组及对照组比较#P＜0.05
2.2各组治疗前后患者血清BDNF含量比较（见表2）：3组患者血清BDNF入院时比较无明显差别（P＞0.05），发病2周、4周比较有明显差异(P<0.05)。
表23组患者治疗前后血清BDNF含量比较(-x±s)
注：与康复组及对照组比较*P＞0.05，与康复组及对照组比较#P＜0.05
3.讨论
急性脑卒中是危害人民群众生命和健康的主要疾病，并且存活的脑卒中患者约3/4以上的遗留有不同程度的神经功能障碍，严重影响生存质量，给社会和家庭带来了沉重的负担，如何促进急性脑卒中患者神经功能恢复，降低致残率和减轻残疾程度，成为治疗急性脑卒中的主要目标。近年来，经循证医学证实康复治疗有利于急性脑卒中患者神经功能恢复，各国的脑卒中诊疗指南均推荐康复治疗[6]，但目前何时介入康复训练尚有争议，有文献报道，患者意识状态清醒，基本生命体征平稳，神经系统体征停止恶化后，在急性脑卒中早期即可进行康复训练，并且康复训练时机越早，神经功能恢复越显著[7]。然而亦有文献报道，过早进行康复训练，会造成生命体征的不稳定，增加神经细胞的电活动，增加脑组织耗氧量，使脑卒中病灶的缺血半影带扩大，增大卒中面积，加重病情，反而不利于患者的神经功能恢复[8]。我们观察了急性脑卒中患者在不同时机介入规范的康复训练，以研究康复治疗介入的最佳时机，结果显示，在治疗2周及4周，早期康复组的NIHSS评分和BI评分明显好转，疗效明显优于康复组及对照组(P<0.05)，结果表明早期康复训练对急性脑卒中后神经功能恢复是有益的。
BDNF是神经营养因子之一，是保护和维护神经元生长和存活的最有效的生物活性物质，对维持脑组织神经细胞的生存、分裂、生殖以及损伤后再生和修复有着积极的功能，故神经组织中BDNF表达的增加，可反映病损的神经元修复的激活。本研究发现，3组患者血清BDNF含量入院时无明显差别（P＞0.05），在发病后2周、4周比较有明显差异(P＜0.05)，表明通过早期规范化的康复训练，可使脑卒中患者BDNF表达增强，促使神经元修复程序的激活，促进脑组织细胞生长、分化，从而使受损神经元的修复，患者的神经功能得到恢复。为此我们还通过DTI序列扫描观察和追踪急性脑卒中患者康复过程中的脑白质纤维束病理状态变化，通过FA值及ADC值变化从微观方面获得病灶分子水平的信息，研究发现早期康复组4周后卒中灶侧FA值及ADC值与康复组、对照组比较有显著差异(P＜0.05)，表明早期康复训练可使卒中灶的部分断裂神经纤维束的修复，刺激运动通路上的各个神经元，促进神经侧支循环或神经轴突联系的建立,使脑组织的微观结构的失序得到改善，有利于大脑半球的功能代偿，从而改善临床症状。
总之，本研究结果显示，早期规范化的康复训练有利于急性脑卒中患者神经功能的转归，其机制可能是早期规范化的康复训练可促进神经组织BDNF的表达和神经组织结构重塑有关。
【参考文献】
[1]彭化生，袁春兰.老年脑梗死康复介入时间不同对功能恢复影响的对照研究[J].中华神经医学杂志，2006,5(10):1026-1028.
[2]中华神经科学会中华神经外科学会。各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996,29（6）:379-380.
[3]杨艳玲，杨信才，王彦主编。康复护理学，北京：北京大学医学出版社，2007.55-57.
[4]王刚.脑卒中后运动功能恢复的基本理论和过程[J].中国医刊,2000,35(4):7-9.