齐磊张科邬龄(成都市核工业416医院麻醉科四川成都610051)
【摘要】目的观察选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠用于小儿脑瘫术后多模式镇痛的效果和不良反应情况，为临床探索更安全有效地小儿术后镇痛方式提供借鉴。方法选择60例8-14岁ASAI-II级择期脑瘫手术患儿，随机分为三组：曲马多I（T1）组、曲马多II（T2）组、帕瑞昔布钠+曲马多（P+T）组。手术结束前20分钟分别静注：T1组：曲马多1.0mg/kg；T2组：曲马多2mg/kg；P+T组：帕瑞昔布钠1mg/kg+曲马多1mg/kg。术毕各组均静注托烷司琼0.1mg/kg并连接PCIA镇痛泵：T1组：曲马多10mg/kg+托烷司琼0.1mg/kg；T2组：曲马多14mg/kg+托烷司琼0.1mg/kg；P+T组：曲马多10mg/kg+托烷司琼0.1mg/kg。观察拔管后10分钟患儿苏醒期躁动情况、术后2h、6h、12h各时点患儿的疼痛（VAS）评分、镇静（Ramsay）评分、SPO2及术后24小时恶心呕吐的发生情况。结果苏醒期躁动评分P+T组、T2组明显低于T1组（P<0.01）。各时点疼痛评分P+T、T2组明显低于T1（P<0.01）。术后2h、6h疼痛评分P+T组低于T2组（P<0.05）。术后各时点镇静评分T1组、P+T组低于T2组（P<0.05）。各组术后各时点SPO2>95%。恶心呕吐发生率T2组高于T1组、P+T组（P<0.05）。结论帕瑞昔布钠联合曲马多多模式镇痛用于小儿术后镇痛疗效确切，可减少曲马多用量和不良反应的发生率。
【关键词】多模式镇痛小儿脑瘫
近年来随着镇痛理论的不断发展，多模式镇痛（平衡镇痛）的理念越来越受到重视。选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布钠用于成人多模式镇痛已屡有报道，而用于小儿术后镇痛的研究尚不多见。本文旨在研究帕瑞昔布钠联合曲马多多模式镇痛方式用于小儿术后镇痛的疗效及安全性。
1资料与方法
1.1一般资料
选择60例ASAI-II级择期在气管插管全身麻醉下行脑瘫手术的患儿，年龄8-14岁，体重24-52kg，无心肺疾患，无严重智力障碍，无呕吐病史及消化道溃疡史，无严重药物过敏史。随机分为三：曲马多I（T1）组、曲马多II（T2）组、帕瑞昔布钠+曲马多（P+T）组，每组20例。三组患儿的年龄、体重、性别比、手术时间等一般资料比较差别无统计学意义（P>0.05）。所有患儿术前均禁食固体食物>8h，禁饮>6h。术前均已建立静脉留置通路。入室前予长托宁0.1mg/kg静注。麻醉均采用气管内插管全凭静脉麻醉。术后均不使用肌松拮抗剂。拔管后送入复苏室观察至完全苏醒。
1.2研究方法
60例患儿随机分为三组。麻醉诱导用药为：咪唑安定0.05mg/kg，顺阿曲库铵0.15mg/kg，芬太尼3ug/kg，丙泊酚2mg/kg。术中维持：微量泵持续静脉泵注瑞芬太尼0.1-1.15ug/kg•min，丙泊酚6-8mg/kg•h，必要时静注瑞芬太尼1ug/kg/次,丙泊酚1mg/kg/次，顺阿曲库铵0.05mg/kg/次。术毕前20分钟手分别静注：T1组：曲马多1mg/kg；T2组：曲马多2mg/kg；P+T组：帕瑞昔布钠1mg/kg+曲马多1mg/kg。术毕各组均静注托烷司琼0.1mg/kg并连接PCIA镇痛泵，容量100ml，输注速度2ml/h。镇痛液配方为：T1组：曲马多10mg/kg+托烷司琼0.1mg/kg；T2组：曲马多14mg/kg+托烷司琼0.1mg/kg；P+T组：曲马多10mg/kg+托烷司琼0.1mg/kg。均以生理盐水稀释至100ml。
1.3观察指标及评分方法
观察拔管后10分钟躁动情况、术后2h、6h、12h各时点患儿的疼痛（VAS）评分、镇静（Ramsay）评分、SPO2及术后24小时恶心呕吐的发生情况。苏醒期躁动采用5分躁动评分法[1]：1分：平静睡眠；2分：清醒，平静；3分：易怒，易激惹，哭喊；4分：难以安慰，无法控制；5分：无法安静，迷惑，谵妄。疼痛评分采用VAS视觉模拟评分法[2]：0分为无痛，10分为无法忍受之剧痛。镇静评分采用Ramsay评分[3]：1分，烦躁不安；2分，安静合作；3分，嗜睡，能听从命令；4分，睡眠状态，能唤醒；5分，呼唤反应迟钝；6分，深睡状态，呼唤不醒。
1.4统计学方法
计数资料以率表示，采用检验进行比较；计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析。以P<0.05为有统计学意义。
2结果
三组患儿术后各时点SPO2>95%。在年龄、性别比、体重、手术时间、术中芬太尼用量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表一。
3讨论
由于小儿生理及心理的发育尚未完善，其对疼痛的感受与耐受亦与成人不同。术后疼痛的经历可能对患儿产生一系列长期的影响[4]；然而，由于患儿家长及医生认识上的问题，小儿镇痛普遍较成人滞后[5]。目前虽有多种镇痛药物，但单用均有各自缺点。近年来的研究表明，多模式镇痛的效果优于常规方法镇痛。多模式镇痛通过干预多层面的痛觉感知或传导，实现不同作用机制药物或镇痛方法的累加或协同。更有利于实现保护性镇痛，同时也有利于减少单一药物用量，从而在获得相同或更好的镇痛效果的同时，将副作用减至最低[6]。
曲马多作为一种非麻醉性镇痛药，因其不抑制呼吸的优点，已广泛应用于小儿术后镇痛。但恶心呕吐是其常见副作用，即使常规推荐剂量下，发生率也较高，且随剂量的增加而成倍增加[7，8]，影响了术后镇痛的舒适度和安全性。这与本研究观察到的结果相似。
帕瑞昔布钠是一种新型选择性COX-2抑制剂，通过抑制环氧化酶，阻止炎症刺激膜磷脂释放的花生四烯酸代谢，进而抑制炎性前列腺素类物质的形成发挥抗炎镇痛作用[9]。具有外周、中枢双重镇痛优势。单次静注40mg后7～13min起效，2h内达到最大效果，止痛时间可达12h甚至更长。吴新民等[10]研究认为，帕瑞昔布钠用于术后镇痛有阿片节俭效应且不良反应少。康茵等[11]研究认为成人单次静注40mg帕瑞昔布钠的镇痛效果与曲马多1mg/kg的疗效相当。近年来的许多研究表明帕瑞昔布钠用于成人术后多模式镇痛疗效确切，安全性好，但用于小儿术后镇痛，在最佳剂量和安全性方面尚缺乏足够的临床研究。本研究以帕瑞昔布钠1mg/kg+曲马多1mg/kg静注作为负荷量用于小儿术后镇痛，镇痛效果与曲马多2mg/kg静注相比，疗效相当或更好。未发现有明显呼吸抑制作用，苏醒平稳，且观察期内曲马多用量明显减少，恶心呕吐发生率降低，是一种安全有效的小儿术后镇痛方式。鉴于本研究观察患儿的年龄较大，加之不同年龄段小儿各系统发育的差异性，因此对于帕瑞昔布钠在低龄儿患者中应用的最佳剂量和配伍方式还有待进一步的研究。
参考文献
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[11]康茵，赵国栋，李真，等．帕瑞昔布钠预防妇科腹腔镜患者全麻苏醒期躁动和寒战的临床观察[J]．临床麻醉学杂志，2010,26(7):566-568．