张国花唐志英于占铎（河北黄骅神农居医院河北黄骅061100）
【摘要】目的评估氯沙坦片联用氢氯噻嗪片治疗轻中度高血压的有效性和安全性。方法152例轻中度原发性高血压患者经2周安慰剂洗脱期后，用氯沙坦50mg治疗4周末单剂治疗无效的72例患者接受氯沙坦50mg和氢氯噻嗪12.5mg治疗8周。在洗脱期末（0周）、氯沙坦单剂治疗末（4周末）和氯沙坦联用氢氯噻嗪8周末（12周末），进行诊室血压（CBP）、超声心动图检测。结果12周末与4周末比较，诊室收缩压（CSBP）和诊室舒张压（CDBP）均显著降低（p<0.001）,降压幅度达16.7/15.28mmHg，总有效率91.67％，不良事件发生率9.7％。舒张早期血流峰值流速（E峰）与舒张晚期血流峰值流速（A峰）的比值（E/A）显著增加、左室等容舒张时间（IVRT）显著缩短，左室重量指数（LVMI）也显著改善（p<0.05）。12周末，舒张功能显著改善（p<0.01）,LVMI也显著降低（p<0.001）。结论国产氯沙坦片50mg联用氢氯噻嗪片12.5mg对于氯沙坦50mg单剂治疗4周无效的轻中度高血压患者安全有效。
【关键词】氯沙坦氢氯噻嗪血压监测左室重量指数
1对象与方法
1.1病例选择：受试者均为2005年2－2006.2月在我院门诊确诊的轻中度原发性高血压患者，血压标准均符合2004年《中国高血压防治指南》。入选标准：年龄为18－65岁，90mmhg≤诊室舒张压（CDBP）<110mmhg,且诊室收缩压（CSBP）<180mmhg。排除标准：继发性•恶性，急进性高血压入选前6个月有脑血管意外史或心梗史；严重的心，肝，肾功能不全；痛风史或高尿酸血症（>536umol/L）;药物过敏史及妊娠，哺乳期妇女，72例患者完成试验，其中男性42例，女性30例，平均年龄（47.17±8.57）岁。
1.2给药方法：受试者先停用其他影响血压的药物，经2周安慰剂（1片/次，qd）洗脱期，152例患者再次符合入选标准后（0W），进入4周单剂氯沙坦（50mg,qd）筛选期。然后对患者进行疗效评定，疗效评价为无效的72例患者（4w），正式进入试验期。72例患者均服用氯沙坦50mg(商品名，科素亚)，qd，疗程共8周，4周后如诊室血压（CBP）评价为无效可将药量加倍，并在0，4，12周末进行CBP，及超声心动图检测，试验过程中，每2周随防上次，所有药物均于每月清晨8：00左右口服检测当日不服药。
1.3观察指标：CBP入选者于上午8：00－10：00来医院，在安静的房间休息至少5min后，每间隔1min量1次收缩压（CSBP）和诊室舒张压（CD－BP），测量2次取均值。彩色多普勒连续测量三个心动周期的舒张期室间隔厚度（IVST），左室后壁厚度（LVPW），左室舒张末期内径（LVDd）和左房内径（LAD），取均值，采用Devereus公式计算左室重量（LVW）＝0.8*1.09[(LVDd+IVST+LVPW)3-LVDd3]+0.6,除以体表面积（BSA），求出左室重量指数（LVMI＝LVM/BSA），舒张早期的充盈峰速度（E波），舒张晚期充盈峰速度（A波），E/A增大提示舒张功能改善。
1.4.疗效评价：显效：诊室舒张压下降≥10mmhg并降至正常或下降20mmhg以上；有效：诊室舒张压下降未达到10mmhg0，但降至正常或下降10－19mmhg;无效：未达到上述标准。
2结果
2.1CBP变化：经2周安慰剂洗脱期，72例患者CBP无显著变化（P>0.05）；经4周单剂氯沙坦治疗，CSBP/CDBP虽有显著降低（P<0.05），但未降至目标血压，降幅为6.02/2.77mmHg，经加用氢氯噻嗪12.5mg治疗4周后，CSBP和CDBP均显著降低（P<0.001），降幅达10.96/8.78mmHg，而诊室脉压（CPP）无显著变化（P＝0.055）；12周末，CSBP和CDBP进一步降低（P<0.001），降幅为16.70/15.28mmHg，CPP亦有所下降，降幅为（1.42±8.25）mmHg，但无统计学差异。结果见表1。
8周末，72例患者中显效46例（63.89%），有效4例（5.56%），无效22例（30.55%），总有效率69.44%。22例无效患者剂量加倍。12周末72例患者中显效62例（86.11%），有效4例（5.56%），无效4例（5.56%），总有效率91.67%。
3药物不良反应
12周末4例患者轻度嗜睡，1例轻度头晕，1例开始用药时心悸，1例合并上呼吸道感染，不良反应发生率（9.7%）。但不良反应症状轻微，均不需停药。
4左室IVRT和LVMI的变化
4周末，IVRT和LVMI均显著降低，E/A比值显著升高（p<0.001）;12周末上指标进步改善（p<0.001）,见表2。
5讨论
氯沙坦的降压机制与肾素血管紧张素系统（RAS）密切相关，AngII是RAS的最终也是最重要的生理活性物质，AngII通过与循环及局部组织的受体结合发挥效应。AngII受体主要有AT1和AT2两种亚型，AT1受体可介导多种生理效应，如血管收缩与增生，醛固酮分泌水钠潴留，中枢和外周交感神经兴奋、心肌细胞增殖等；AT2受体则介导血管扩张、生长抑制及转变凋亡等。氯沙坦的作用机制就是通过直接拮抗AngII与AT1受体的结合，间接激活AT2受体，从而扩张血管、改善心脏和血管的重塑。氢氯噻嗪通过抑制肾小管对钠和水的再吸收而利尿排钠，减少血容量而降压。但氢氯噻嗪可增加血浆肾素活性和AngII水平，促进醛固酮分泌，使血钾降低，在机制上与ARB联用可产生互补作用。
本研究表明：氯沙坦联用氢氯噻嗪片治疗4周，能使经单剂氯沙坦治疗无效的患者CSBP和CDBP进一步显著降低，而治疗8周末，血压再次显著降低至理想水平。
成年高血压患者中，12％－30％存在左室肥厚（LVH）。血压升高使左室壁承受更大的张力，逐渐发生心肌细胞肥大，胶原蛋白沉积、纤维组织增多、室壁肥厚、心脏扩大等重塑。LVH是预测脑卒中、心力衰竭、心肌梗死及全因病死率的最有效因素。现代治疗观点特别强调要在降低血压的同时，延缓和逆转左室肥厚。本研究表明，氯沙坦联用氢氯噻嗪片能显著改善左室舒张功能及降低LVMI。
氯沙坦50mg治疗4周无效的轻中度高血压患者安全有效，能显著改善左室舒张功能及左室重量指数。
参考文献
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