（贵阳中医学院第二附属医院普外科贵阳550000）
【中图分类号】Ｒ453【文献标识码】B【文章编号】1550-1868（2016）6
摘要:[目的]:探讨TST术联合亚甲兰注射治疗混合痔的临床疗效。[方法]:回顾性分析我院普外肛肠科2015年6月—2016年2月67例Ⅲ-Ⅳ度混合痔患者行TST术治疗的临床资料。[结果]：全部病例术后肛门形态恢复良好，术后肛门平整无水肿，无肛门失禁、无肛门狭窄、感染等并发症。[结论]:TST术是一种安全有效的方法，可减少术后并发症，提高手术疗效。
关键词:混合痔TST术亚甲兰注射临床分析
混合痔是外科常见病，多发病。治疗方法较多，但手术是目前治愈Ⅲ-Ⅳ度混和痔的唯一方法，以往多采用外剥内扎术，虽然疗效肯定，但是该手术术后恢复较慢。疼痛较重。肛门功能影响大等缺点，越来越不易被患者所接受。而TST术是近年来在PPH术的基础上进行改进而出现的治疗Ⅲ-Ⅳ度混和痔的术式，其属于微创手术。因临床疗效好，疼痛轻，创伤小，恢复快，符合肛门解剖生理等优点得到越来越多的认同。为了更好的探讨其疗效，回顾性分析我院普外肛肠科2015年5月—2016年1月67例Ⅲ-Ⅳ度混合痔患者行TST术治疗的临床资料。疗效满意，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例男31例，女36例，年龄21-78岁，平均年龄38.7岁。心电图异常8例。糖尿病12例，高血压9例。高尿酸血症5例，脂代谢异常6例，重度贫血3例。入选患者均符合痔临床诊治指南2006年版痔的诊断标准为III-Ⅳ度混合痔；排除标准：合并其他肛肠疾病如肛裂,肛瘘,息肉,肿瘤等,已经接受过肛门手术，合并严重慢性内科疾病不能手术者[1]。
1.2手术器械：采用天臣国际医疗科技有限公司生产的TST吻合器
1.3.1术前准备：术前常规检查，排除手术禁忌。签署知情同意书。手术前1天清淡软食，手术前晚及手术当日晨清洁灌肠。常规禁食禁饮，术前导尿。
1.3.2麻醉：常规行腰硬联合麻醉
1.3.3手术方法：麻醉生效后患者取截石位，常规消毒铺敷，扩肛，插入肛门镜，观察痔核数目及黏膜松弛情况，选择开窗数不同的肛门镜，拔除内筒，旋转肛门镜，将拟切除的痔上黏膜置于合适的肛门镜窗口内，助手扶持并固定肛门镜，用7号线小圆针在视窗内黏膜下层缝合牵引，根据痔核大小及黏膜松弛程度调整贯穿点高低及贯穿黏膜多少（一般以吻合口距齿线2厘米为度），如痔核较大，可行荷包缝合牵引，从3点钟，9点钟位置各顺时针方向荷包缝合一圈，深达黏膜下层。将吻合器头部张开至最大位置，旋开圆形吻合器，将TST创吻合器头部导入并使之置于直肠内，收紧缝线，（缝线可围绕中心杆打结收紧），将缝线用勾线器分别从吻合器两侧孔中拉出。适度牵拉缝线，同时旋紧吻合器，击发吻合器，完成切割吻合，击发后压紧把手30-60秒，旋松吻合器，拔出吻合器，如为女性患者最好配合阴道指诊，确认阴道后壁完整后再击发吻合器（防直肠阴道瘘）。先剪断黏膜桥，并结扎或缝扎两断端（即猫耳朵）止血。检查吻合口，对吻合不确实及出血点进行止血。查无活动性出血后，退出肛门镜。若有外痔提升效果不佳者，可予行外痔剥离，切除术。术毕予亚甲兰加利多卡因（1:1）行肛周皮下注射改善术后疼痛。检查切下的黏膜组织的数目和大小并送病检。予凡士林油纱及止血海绵塞肛。纱布压迫，胶布固定，术毕返病房。
1.3.4术后处理麻醉恢复进流食，抗生素应用3-5天。止血药2-3天。术后第2天普食，去除敷料及填塞物，局部清洁，排便后予中药苦参汤加减熏洗坐浴。并配合黄芪白药膏，直至伤口愈合。
1.4.疗效评价标准参照1996国家中医药管理局颁布的痔的诊断疗效标准，痊愈:症状或体征全部消失；显效:症状或体征明显改善，局部出血、异物脱出、肛门坠胀等症状明显减轻；有效:症状或体征均有好转，局部出血、异物脱出、肛门坠胀等症状有所改善；无效:症状或体征均无改善。疼痛标准参照全国第17次肛肠学术会议制定的诊断标准:0级，无疼痛(0分);I级，轻度疼痛，疼痛可忍受，无需使用止疼药物(1分);II级，明显疼痛，需使用止疼药物方可缓解(2分);III级，剧烈疼痛，需肌内注射阿片类止疼药物才能缓解(3分)
1.5结果：所有患者均一次性治愈。平均手术时间约20.6分钟。术中出血约12.7ml.术后所有患者肛缘外观美观，无肛缘水肿，无皮赘突起，便时肛门无痔核脱出，无感染。2例患者术后疼痛较剧烈，予曲马多或哌替啶注射治疗好转；3例因术前拒绝导尿出现急性尿储留，予导尿，2例术后便时有出血，每次量约5-10ml，最长持续1周，无大出血，经治疗均痊愈。平均住院6.7天。术后随访3-6个月，无肛门失禁及肛门狭窄，无复发。所有病例均达临床治愈。
2.讨论：
痔是临床常见的一种慢性疾病，任何年龄都可发病。尽管痔的病因病理目前尚未阐明，目前主要是静脉曲张学说及肛垫下移学说。但随着人们对痔发生机制及肛管直肠解剖认识的不断深入，有关痔的外科治疗方式也在不断的改进，其目的在于符合人体生理的前提下，减轻或消消除症状。同时减少患者术后痛苦和并发症，缩短住院时间，促进患者术后康复[2]。TST是在PPH基础上发展起来的一种新型治疗技术,主要适用于Ⅲ-Ⅳ期非环状脱垂痔病患者.其应用了特制的肛肠镜形成不同的开环式窗口,针对痔核的大小和多少来调节痔黏膜的切除范围,旨在纠正痔的病理性改变,并非将肛垫全切除,保留了正常的肛垫及黏膜桥,减少了手术创伤.最大限度地保留了肛门的精细感觉及控便功能.在处理内痔时以痔上黏膜水平吻合替代了传统分段齿线结扎术的纵向钳夹结扎，使得肛管直肠顺应性及解剖结构更符合生理。TST术由于在齿线上切除，缝合黏膜及黏膜下组织，而此处黏膜受内脏神经支配，无痛感，理论上应该无痛，但由于吻合后肛垫组织的上提，术后疼痛仍是患者的主要临床表现。肛周皮下，皮内注射亚甲兰及利多卡因可明显减轻患者疼痛且持续时间可达5-6天。TST在处理内痔时较满意，但常常残留部分外痔无法处理，在临床观察中，很多外痔并不能因为血供的阻断而消失，而外痔又往往是很多患者主诉症状的重要部分，外痔的不处理，经常会造成患者心理上的不接受及生活中的种种不便，部分患者术后残留外痔水肿疼痛，术中应行外痔剥离切除。TST在临床运用中较常见的并发症是出血。激发后，吻合口会有出现黏膜桥（即猫耳朵）及部分外露的吻合钉，一定要彻底结扎处理，否则会造成术后出血及异物刺激。本组2例患者出血均为吻合口猫耳朵出血，配合黄芪白药膏益气活血，消肿生肌，促进创面愈合。总体来讲TST术加亚甲兰注射这里术是一种疗效确切，术后并发症少，病程短，操作简单的新术式，具有很高的临床应用和推广价值，我们相信，随着医学技术的发展，以及最低侵袭性手术理念的推广，痔的外科手术治疗将会呈现更加广阔的发展前景。
参考文献
1..吴孟超、吴在德。《黄家驷外科学》（M).7版.北京:人民卫生出版社2008:1614
1中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组!中华中医药学会肛肠病专业委员会!中国中西医结合学会结直肠肛门病专业委员会。痔临床诊治指南2006年版(J）,中华胃肠外科杂志2006..9.(5):461-463
2林宏城选择性痔上黏膜切除钉合术治疗痔病的临床研究[D],广州中山大学硕士学位论文2010
3张东铭痔的现代概念及解剖生理学基础[J]大肠肛门病外科杂志!2000.6(3):4-11
4王跃振，刘屹，刘异，等:混合痔术后肛缘水肿的防治.长春中医药大学学报，200824(1):85-86
5张振勇从解剖学联系论肛肠术后尿潴留发病机制及其防治中华现代中西医杂志2004.2(1):63