付丽洁(哈尔滨市第十医院150010)
【摘要】目的讨论前置胎盘患者护理。方法配合治疗进行护理。结论出血时绝对卧床休息。护士应加强巡视，了解产妇心理和生活需要，主动给予生活照顾和精神安慰。观察阴道出血情况，保留会阴垫，估计出血量，加强生命体征的监测，注意休克的早期症状，有异常者立即通知医生。及时使用宫缩剂预防产后出血，产后应密切观察宫缩情况及出血量。
【关键词】前置胎盘护理
一、概述
胎盘正常附着位置为子宫体部，如边缘达子宫下段，甚或覆盖子宫颈内口的部分或全部，其位置低于胎儿的先露部称为前置胎盘。因子宫上段随妊娠进展而不断伸展，附着于子宫下段的胎盘与子宫壁发生错位可引起出血，故本病是妊娠晚期流血的主要原因之一，为妊娠期严重并发症，其发生率为0.24%～1.57%。
二、病因及发病机制
1.病因本病的病因目前尚不明确，可能与子宫内膜病变及营养不良有关，如产褥感染、多产、多次刮宫、剖宫产等因素引起的子宫内膜炎或子宫内膜损伤等。临床上以胎盘边缘与宫颈口的关系分为四类：
(1)中央性或完全性前置胎盘：覆盖子宫颈内口的全部。
(2)部分性前置胎盘：胎盘的边缘到子宫颈内口的一部分。
(3)边缘性前置胎盘：胎盘的边缘到达子宫颈内口边缘。
(4)低置胎盘：胎盘的下缘达子宫下段，但未达宫颈内口边缘。
2.发病机制
(1)子宫体内膜病变：内膜病变使蜕膜发育不良，致胚胎种植下移。例如：①多产妇，前置胎盘的发生率随产次增加而上升，经产妇高于初产妇；②人工流产及自然流产刮宫史，前置胎盘发生率随其次数增多而上升，国内近年经产妇明显减少，而前置胎盘发生率仍呈上升趋势，当与人工流产过滥、损伤内膜过多有关；③剖宫产史，尤其是子宫体部剖宫产史；④子宫内膜炎史，主要为产后子宫内膜炎及流产后感染史者；⑤徒手剥离胎盘或胎盘残留产后刮宫史者。
(2)胎盘异常或过大：常见的胎盘异常有双叶胎盘，大胎盘(如膜状胎盘，大而薄，多因子宫蜕膜发育不良所致)，双胎胎盘。其他少见的有糖尿病、母儿血型不合等，胎盘大而厚。
(3)受精卵滋养叶的发育迟缓：以致受精卵下降到宫颈峡部才能着床。
出血机制主要为子宫颈管逐渐缩短，子宫下段继续伸展，与附着在子宫颈内口或其附近的胎盘母体面错位而剥离。若不及时控制，临产后宫口扩张，出血势必增多。
三、临床特点
(一)临床表现
1.症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因的无痛性反复阴道流血，偶有发生于妊娠20周左右者。出血多时出现贫血，甚至休克症状，亦可有胎动、胎心消失或胎动频繁。
2.体征①休克时面色苍白，脉细弱、血压下降；②腹部检查，子宫大小与停经月份相符，先露部高浮，可有胎位异常；③临产后，宫缩为阵发性，间歇期子宫可完全松弛；④有时在耻骨联合上可闻及胎盘杂音，胎心音可有不同的改变甚至消失。
(二)辅助检查
1.实验室检查查血常规、血小板、出凝血时间以了解贫血的程度及排除凝血功能障碍性疾病。
2.特殊检查
(1)超声检查：B超已成为诊断前置胎盘的最基本方法，从胎盘显像可看到其边缘与宫颈内口的关系，从而确定前置胎盘的诊断和类型，其最大优点为准确、无创伤及可重复性。在妊娠中期，B超检查约1/3的胎盘位置较低甚至越过内口，但是以后随子宫长大，宫体上升、下段形成、胎盘随之上移，故妊娠中期B超检查发现胎盘低置时，不宜过早做出诊断，应嘱患者随访，以观察其位置的变化。
(2)产后检查胎盘：见胎盘边缘或部分胎盘有凝血块，胎膜破口距胎盘边缘在7cm以内提示胎盘前置。
四、护理问题
1.自理能力缺陷与疾病需绝对卧床休息有关。
2.有大出血危险与完全性前置胎盘或部分性前置胎盘有关。
3.有胎儿受伤的危险与大出血时胎儿窘迫以致死亡有关。
4.有感染的危险与反复出血、贫血、抵抗力低、有伤口存在有关。
5.焦虑/恐惧与反复阴道出血，担心自身及胎儿安危有关。
五、护理目标
1.孕妇在接受治疗24小时内，阴道出血量减少，血压稳定，血红蛋白不继续下降。
2.患者能接受治疗和护理，顺利通过分娩，母子平安。
3.患者出现异常能主动告诉医护人员，得到及时处理。
六、护理措施
1.出血时绝对卧床休息。护士应加强巡视，了解产妇心理和生活需要，主动给予生活照顾和精神安慰。
2.配血，查血常规，视出血情况给予输血和补液治疗。
3.观察阴道出血情况，保留会阴垫，估计出血量，加强生命体征的监测，注意休克的早期症状，有异常者立即通知医生。
4.妊娠小于35周出血不多，且无产兆者，可保守治疗。
5.注意适当多吃富含纤维素的食物，防止粪便干燥。
6.妊娠超过37周的完全性或部分性前置胎盘者，需选择剖宫产终止妊娠。
7.胎盘低置无活动出血者可自然分娩，分娩时应开放静脉通道，临产过程中阴道出血增多可行剖宫产。
8.禁止肛查和灌肠，必须行阴检时应在做好充分抢救准备后进行，操作要轻而快。
9.观察产程进展及胎心情况，发现异常及时处理。
10.及时使用宫缩剂预防产后出血，产后应密切观察宫缩情况及出血量。
11.预防感染，合理使用抗生素，保持外阴清洁。
12.增加营养，纠正贫血，适当延缓下床时间。
参考文献
[1]苏丽杰,刘学,迟巍.34例前置胎盘产妇临床观察及护理[期刊论文]-航空航天医药2001(2).
[3]王玉秀.48例前置胎盘阴道流血患者的观察与护理.中华护理杂志,2002,25(1):1162117.