张开容孙志强（河南科技大学第一附属医院河南洛阳471003)
【中图分类号】R969.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）49-0194-02
【摘要】目的分析外科住院病人抗菌药物的不合理应用情况，促进临床对抗菌药物的合理应用。方法调查我院2011年1～12月住院病历1556份，进行统计分析。结果在调查的1556份病历中，存在不合理应用抗菌药物的病历有317份，主要问题是：预防用药不合理（用药时间过长、选择治疗的时机不恰当、给药的方法不恰当）、有经验性用药的倾向及标本送检率低等问题。结论应结合卫生部《抗菌药物临床指导原则》，加强对抗菌药物应用的管理，促进抗菌药物的合理应用。
【关键词】抗菌药物不合理应用分析
自从2004年卫生部颁布《抗菌药物临床指导原则》以来，对防止抗菌药物的滥用，加强医师合理使用抗菌药物的意识，促进合理使用抗菌药物的水平，在保证患者应用安全、有效、经济、合理的抗菌药物都具有重要的意义。各级医疗机构对抗菌药物的应用也都非常重视，为了了解我院外科住院病人抗菌药物的使用情况，促进临床抗菌药物的合理应用，对2011年1～12月1556份住院患者抗菌药物应用情况进行情况进行统计分析并评价。
1资料与方法
1.1资料来源我院2011年1～12月外科系统住院病历
1.2调查内容患者的基本信息，包括病历号、年龄、性别、科室、诊断、药物过敏史、是否手术等，详细记录患者的抗菌药物使用情况，包括药物名称、用法用量、用药起止时间、联合用药情况、是否过敏等。
1.3调查方法：采用回顾性分析法，按照卫生部全国抗菌药物临床应用监测网制订的抗菌药物临床应用调查表，逐个详细登记。根据《抗菌药物临床指导原则》[1]，参考有关资料[2，3]，制订我院抗菌药物合理应用判断标准（见下表）。
抗菌药物合理应用判断标准
项目合理基本合理不合理
预防指征有具体适应症有相对适应症无适应症
用药选择绝对适应症或细菌
敏感且价格合适相对适应症或细菌敏感但档次高无适应症或细菌
耐药
预防用药术前＜2h
术后≤3d手术当天
术后≤8d术前＞1d
术后＞8d
治疗过程体温正常，症状消
退后≤4d体温正常，症状消退后≤6d体温正常，症状消退后≥6d
联合应用有指征，联合应用有协同作用有指征，联合应用无禁忌无指征，联合应用有禁忌
更换药物有理论或试验依据药物暂缺调为
同类品种无原因换药
用药剂量合适治疗量低限或高限治疗量过高或过低
用药方法吧符合药动学、药效学理论基本符合药动学、
药效学理论不符合药动学、药效学理论
ADR无有，及时停药处理有，未及时处理
2结果
2.1患者情况共随机调查外科系统1556份病历，其中男824例，女650例，年龄最小1岁，最大82岁，平均年龄（50.36±12.38）岁，手术病人906例，非手术病人481例。
2.2抗菌药物的应用情况全部病例中有1232人使用抗菌药物，使用率约为79.2%，其中手术病人全部使用抗菌药物，共涉及9类36个品种，有青霉素类5种，头孢菌素类9种，喹诺酮类6种，氨基糖苷类4种，大环内酯类2种，硝基咪唑类2种，其它β-内酰胺类2种，林可霉素类2种，抗真菌药4种。有794例单独使用，站64.4%；两种联合使用有402例，占32.6%；有36例三种抗菌药物联合使用，占2.9%；无三种以上抗菌药物联合使用的情况。抗菌药物使用较多的有头孢菌素类584例次，青霉素类391例次，硝基咪唑类298例次，喹诺酮类265例次。应用较多的药物有头孢哌酮钠巴坦钠312例次，阿洛西林245例次，甲硝唑192例次，头孢呋辛酯184例次，头孢替胺173例次，左氧氟沙星138例次。1232例使用抗菌药物的患者有86例做了病原性检查，送检率约为7%。
2.3不合理用药情况
在全部病历中有317份不合理应用抗菌药物的情况，占调查总人数的20.4%，占应用抗菌药物的25.7%。不合理应用情况主要有：预防用药选择的时机、剂量不当；治疗过程过长；治疗方法不当（不符合药动学和药效学理论）等，另外还有无指征用药、无依据换药等问题。详见下表。
抗菌药物不合理应用的主要表现
不合理原因例次数不合理用药比例
预防用药时间过长1078.7%
给药时机不当756.1%
给药剂量不当312.5%
无用药指征应用856.9%
无依据换药191.5%
3讨论
3.1外科住院患者抗菌药物使用状况
在调查的1556份外科住院病历中，有1232例使用抗菌药物，约占79.2%，其中手术病人全部使用抗菌药物，有317例用药不合理，不合理用药的发生率较高，不合理应用的药物主要集中使用较多的头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、硝基咪唑类，而氨基糖苷类相对较少，这可能由于医师担心其耳毒性及肾毒性的发生有关。
3.2不合理应用抗菌药物的情况
3.2.1预防用药的时间不当手术病人预防应用抗菌药物是非常普遍的，但要依据《抗菌药物临床应用指导原则》合理应用。调查中发现部分病例抗菌药物从手术当天使用到拆线，甚至出院才停药，这样应用是盲目的，不仅易致细菌耐药、菌群失调、药物不良反应的发生，而且大大增加了患者的经济负担。
3.2.2用药方法不当调查中发现有医师应用头孢菌素类、青霉素类药物每日一次给药，这可能是由于医师对此类药物的药动学不了解，或者患者本身对一日多次用药依从性差而难以配合正确的治疗。绝大多数β-内酰胺类抗菌药物属于时间依赖性药物，其杀菌效果取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，一个给药间期内超过MIC的时间大于40%～50%方可达到良好的杀菌效果，此类药物一般3～4个半衰期给药一次，每日药量分2～4次给药。
3.2.3联合用药不当联合用药的目的是为了药物相互协同，增强疗效。调查中发现临床联合应用抗菌药物较多的是β-内酰胺类药物与硝基咪唑类，主要用于腹部手术、妇科手术等，防止及治疗胆系感染、腹膜炎、肝脓肿等感染性疾病。
3.2.4用药指征不明显根据《抗菌药物临床应用指导原则》，清洁伤口通常不需预防应用抗菌药物，对于有感染高危因素或感染后果严重的情况方可预防用药。调查中发现有清洁手术预防性使用抗菌药物，有的用药指征不明显而使用，如乳腺良性肿瘤切除术、甲状腺部分切除术等清洁手术均预防应用抗菌药。
3.2.5给药时间不当预防应用抗菌药物一般应在术前2小时内使用，过早给药会造成术中药物浓度不足，术后给药则会错过细菌定植时间，均难以达到预防用药的目的。调查中发现预防性应用抗菌药多为术后当天使用，而有的在术前24小时内使用（74例），有的在手术前＞1d使用（127例）。
3.2.6药物选择不当调查中发现预防性应用抗菌药多以第一、二代头孢菌素类为主，少数选用第三代头孢菌素类（头孢匹胺、头孢地嗪）。根据《抗菌药物临床应用指导原则》对于清洁手术切口预防用药当选第一代头孢菌素类（如头孢唑啉、头孢拉啶），若选用第二代头孢菌素类（如头孢呋辛酯、头孢替胺等）作为手术预防用药，则定为具有性对适应症，用药基本合理；若选用喹诺酮类（如依诺沙星、氟罗沙星），氨基糖苷类（如庆大霉素、阿米卡星），第四代头孢菌素类（如头孢吡肟），含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂（如头孢哌酮钠舒巴坦钠），作为手术预防用药，则为无药物适应症，定为不合理用药。有的医师对抗菌药物的作用特点不够本了解，选用的抗菌药无适应症，不仅造成了资源的浪费，而且容易导致耐药菌株和不良反应的发生。
本次调查发现我院外科住院患者存在抗菌药物的不合理应用现象，对抗菌药物的管理和使用应亟待加强。临床医师应严格遵守《抗菌药物临床应用指导原则》，掌握各种抗菌药物的适应症，根据患者的情况选择合适的抗菌药，严格控制联合应用抗菌药的指征，把握正确的用法用量，合理应用抗菌药物；临床药师要充分发挥业务专长，切实贯彻《抗菌药物临床应用指导原则》，规范医师的用药行为，推进抗菌药物的合理应用。
参考文献
[1]卫生部.国家中医药管理局、总后卫生部.抗菌药物临床用药指导原则[S].2004:10.9.
[2]叶能坤，杨国江，陆芳.412例围手术期患者抗菌药物应用调查分析[J].中国医院药学杂志，2009，29（2）：166～167.
[3]余明莲，王聪敏，郭月玲等.我院抗感染药应用现状与细节耐药情况分析[J].中国药师，2009，12（2）：211～212.