王滨（广西合浦县中医院536100）
【摘要】随着CT使用的日益普及，目前CT在诊断胸腰段脊椎爆裂骨折已占首选地位。笔者整理本工作单位2007-2009年间55例胸腰段脊柱爆裂骨折病例，结合临床进行回顾性分析，旨在进一步提高广大骨科、放射科医师对胸腰段脊椎爆裂骨折CT诊断及临床意义的认识。
【关键词】胸腰段脊椎爆裂骨折CT诊断临床
【中图分类号】R445.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）16-0099-02
1材料和方法
本组55例，男性29例，女性26例，年龄7-75岁,车祸撞伤13例，高处坠落伤15例，摔撞伤27例。临床体征表现为完全截瘫7例，不完全截瘫26例，局部疼痛17例，无症状5例。CT扫描采用PHILIPSTOMOSCANAV单层螺旋CT机，用仰卧位，根据根临床体征和X线平片提示决定扫描范围，扫描平面力求与椎体垂直，层厚、层距均为5mm，加局部放大、重建、软组织窗及骨窗摄片。
2结果
爆裂性骨折分布情况
其中多发爆裂骨折24例，L1、L2同时骨折有6例占25％，l2、L3同时骨折1例占4.16%，T12-L1同时骨折17例占70.2%。
所有病例椎节均见骨折线外，还可见骨质错位、骨质不连、骨小梁密集及紊乱．骨碎片后移突入或脱落椎管，其中多个中心突入椎管19个椎节，单个中心突入椎管18个椎节，骨碎片一侧突入椎管23个椎节，粉碎性骨折12个椎节。伴椎板骨折者28例，其中右侧椎板骨折11个椎节，左侧椎板骨折5个椎节，两侧椎板同时受累12个椎节，28例椎板骨折同时延及棘突者24例．骨折脱位者7例，CT表现为骨质错位形成双弧征象。骨折波及二柱者3例，三柱者4例。根据Wolter[1]用0、1、2、3，四修正指数来表示CT扫描时显示的椎管受累程度，椎管完整无狭窄者指数为0，椎管或使其狭窄占横断面的1／3者为1，2／3者为2，椎管完全堵塞者为3。对每一例胸腰椎骨折根据外伤机制、三柱解剖结构、椎管受累情况进行综合分析：(1)以中柱或椎体后份是否受累来确定压缩型或爆裂型骨折，前者可累及一部分而不累及椎体后壁，后者骨折线可通过椎体后壁：(2)无椎管狭窄者见于压缩型，有狭窄者多见于爆裂型：(3)有无脱位可判断爆裂型和骨折脱位型，前者以椎体压缩变扁为主，后者则以骨折脱位为主。这种分类方法包含了骨折类型、受累范围和程度及椎管的情况。本组病例中，1度狭窄者27例，临床表现无截瘫者15例，不全截瘫者12例。2度狭窄者18例，临床表现无截瘫者5例，不全截瘫者10例，完全截瘫者2例，3度狭窄者10例，临床表现无截瘫1例，不全截瘫者4例，完全截瘫者5例，爆裂骨折合并其它脏器损伤，其中肾肝混合性挫裂伤1例，肾脏挫伤并包膜下血肿1例，肺挫伤3例，腰大肌挫伤肿胀2例，胸腔积液3例，硬脊膜外血肿1例，椎间盘突出3例，合并多发肋骨2例。
3讨论
3.1脊柱爆裂骨折受伤机制爆裂骨折占所有脊柱骨折的14％，是由沿身体纵轴作用的暴力使椎间盘被压入椎体终板，进入松质骨内而致伤。椎体由中央“爆炸”样裂开，将骨折片推向四方，伴有椎体后缘骨折，一且有骨折片突入椎管内，椎弓根之间的距离增宽。常合并后方椎板的纵行骨折，前方椎体裂开越大，椎板骨折就越明显[2]。多数爆裂骨折发生于T11～L2椎体，这一节段是坚硬胸椎转移至可屈曲的腰椎的应力转变区域[3]，其中L1受累最高，占半数病例[1]。本组病例中L1爆裂骨折占49．1％与其结果相仿．
3.2分类在胸腰椎骨折CT的分类上，Denis[4]在Holdsworth[5]等前人基础上创建了三柱学说：前柱是前纵韧带与椎体和椎间盘的前、中1／3组成、中柱为椎间盘的后1／3和后纵韧带组成，后柱由椎管、椎板及其附件、黄韧带、棘间韧带、棘间韧带组成。三柱结构中，中、后柱是极为重要的解剖结构。
根据Ferguson[6]的观点，单纯压缩性骨折，仅累及前中柱的爆裂型骨折属稳定型骨折，若前中后柱均受累，特别是后柱损伤则为不稳定型骨折。本组55个椎节爆裂骨折，不稳定骨折，神经损害发生率高，由于CT对后柱损伤程度的确切估价，对判断脊柱损伤的稳定性有重要意义。临床常用于：1损伤累及三柱中两柱以上：2骨性椎管变形狭窄：3骨折脱位和或较严重的后突畸形的标准来判断脊柱失稳。张雪哲等[7]认为判断脊柱骨折稳定性的标准有：(1)骨折累及、二柱或二柱：(2)椎管狭窄；(3)脊柱滑脱或成角畸形。符合上述两项者，即可判断为不稳定性骨折。
梁碧玲等[2]认为脊柱爆裂型骨折又可分成五种：A型同时有上、下终板损伤，伴有椎体后缘骨折片突入椎管，压迫脊髓，产生神经系统症状。B型椎体上半部骨折，椎体后方压缩，有骨折片旋转进入椎管内，此型最多见。C型下方椎体终板损伤。D型爆裂型合并有旋转骨折，除有爆裂型骨折特征外，还可见旋转棘突偏歪一侧。E型爆裂型骨折合并侧方压缩骨折，骨折线斜行过椎体，椎弓根距离增宽，椎体两侧高度不一，常伴有多发横突骨折，此型最不稳定。
3.3临床表现1.有明显的外伤史。2，局部有明显剧烈的疼痛，不能站立，翻身困难，搬动病人时疼痛加重。3.局部有明显剧烈的疼痛，不能站立，翻身困难，搬动病人时疼痛加重。骨折部位有明显的压痛和叩击痛。但部分多发性损伤患者，胸腰椎压痛可相对较轻，容易漏诊。4.腰背部活动受限，肌肉痉挛。5.胸腰椎损伤后腹腔出血可刺激植物神经，引起腹胀、腹痛、大便秘结等改变。胸腰椎爆裂性骨折脱位伤及脊髓或马尾神经时，产生神经症状。主要表现为损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能障碍，其程度与脊髓损伤的程度和平面有关,严重者可出现瘫痪[8]。
3.4CT诊断及临床意义CT对骨折的检出率高于平片，在评估胸腰段脊椎爆裂骨折甚至优于MRI。CT横断面图像克服平片的局限性，可排除各种重叠因素的影响，易于显示与周围结构重叠部位的骨折及除水平以外的各种方向骨折，CT可清晰显示骨折细节，它能显示胸腰椎骨折的类型、程度及范围，特别是脊柱后部结构的骨折、移位的骨折片，突入椎管骨碎片的大小、形态及位置，显示椎管狭窄的程度，评价是否脊柱失稳。CT的多平面重建技术提供了脊柱的纵行排列，显示水平方向走行的骨折线，确定骨折的方向，进一步了解椎体受压缩的程度，骨折片向椎管移位情况。CT还提示合并损伤，如椎间盘突出，椎管内血肿，腰大肌血肿，胸腹部脏器损伤，为临床手术方式的选择及术后随仿提供重要资料。
3.5CT局限性1.屈曲暴力骨折椎体前部压缩而后部存有水平裂隙时，横断面CT扫描不易显示，矢状或冠状重建图像有利于诊断确立。2.骨折合并的韧损带伤、硬膜囊撕裂损伤和马尾神经疝CT常无法显示。3.平片仍为初检手段必不可少，它可定位损伤并大致显示到损伤的范围及程度。4.由于金属在CT图像上产生伪影响术后复查，置入固定器随访复查者可酌情选择平片。5.MR检查不仅能显示脊椎骨折，而且能显示脊髓损伤，如脊髓水肿、出血、脊髓软化和外伤后脊髓空洞积水症等，并可判断脊椎损伤的预后。
参考文献
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[2]梁碧玲.骨与关节疾病影像诊断学.北京.人民卫生出版社。2006.4280-281.
[3]ThomasR.J.,Lynne.S.S（美）编著.矫形外科影像精要上海：第二军医大学出版社；2005.6440?.
[4]DenisF，Thethreecolu．～spineamdiLSsignificanceintheclassficationOracutethoracolumbarspinalinjuries，spine，1983，8：817.
[5]foldsworthFE．fracture，dislocatiosandfracture-dislocatiosOfthespJ．ne．jointsurg，1970，52；1534.
[6]fergusonRL，allenBL．AmechanisticclassificationOfthoraccolumbarOfspinefractures．
[7]张雪哲.脊柱爆裂骨折的影像学诊断.中华放射学杂志，1998，32；61.
[8]李联忠.脊椎疾病影像诊断学.北京.人民卫生版社，1999119.