宫丽杰；贺焱；田鹏；袁莉；黑龙江大庆油田总医院B超室163000
【摘要】目的：研究对比分析腹部超声与磁共振胰胆管成像在胆总管下段结石中的的诊断意义及检查技巧。方法：此次研究的对象是选取我院于2013年4月～2014年9月期间治疗的疑似胆总管下段结石患者79例，将其临床资料进行回顾性分析。所有患者术前接受腹部超声及MRCP的检查报告，将腹部超声诊断胆总管下段结石与MRCP的检查结果对比，分析腹部超声在胆总管下段结石中诊断检查的特点。结果：78例疑似胆总管下段结石患者经腹部超声检查诊断为胆总管下段结石75例，其中72例经MRCP检查及手术证实；3例为误诊，误诊病例均无明显典型体型；3例疑似胆总管下段结石患者经腹部超声检查未证实为胆总管下段结石，但经MRCP检查及手术证实为胆总管下段结石1例，其余2例均无明显典型体型；腹部超声诊断胆总管下段结石的敏感度为97.8%、特异度为65.5%、准确度为96.7%。结论：腹部超声在胆总管下段结石检查诊断中操作简单、创伤性小，根据胆总管下段的解剖结构，运用熟练的检查技巧，定性检查的准确率及特异度较高，可作为胆总管下段结石诊断检查的首选影像学手段。
【关键词】腹部超声胆总管下段结石检查
随着肝胆道系统结石类疾病的广泛流行，导致胆总管结石类疾病及并发症的发生率逐年递增。胆总管下段结石主要分为原发性及继发性结石，常由肝内胆管结石直接或胆囊内结石通过胆囊管下降至胆总管下段而聚集[1]。对于胆总管下段结石病情后期，聚集变大的结石堵塞胆总管导致胆汁回流障碍、胆道梗塞，从而引起黄疸、感染及胆道梗死等并发症的发生。胆总管下段结石病发初期的临床病症特异性较弱，难以通过常规手段诊断出来，易引起误诊[2]。对此，临床常借助影像学手段准确诊断胆总管下段结石，为及时治疗提供影像诊断学依据。同时，胆总管下段结石主要通过手术切开取石，需借助影像学对病灶处进行检查，了解结石的大小、位置、性质及胆道系统的解剖形态结构。近年来，腹部超声及MRCP广泛应用于胆总管下段结石的诊治，均可取得较准确的诊断结果，但两者的花费存显著性差异。对此，本研究将通过对比腹部超声与MRCP在胆总管下段结石中的的诊断价值，探讨腹部超声在胆总管下段结石中的检查技巧；现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院于2013年4月～2014年9月期间治疗的疑似胆总管下段结石患者79例作为研究对象；其中男性患者34例（43.04%）、女性患者45例（56.96%）；年龄范围26.8～73.5岁、平均年龄（44.3±5.1）岁；患者均出现不同程度病症，包括发热、上腹疾病、黄疸及胰腺炎等；纳入标准：患者符合胆总管结石手术治疗的适应症，可接受手术治疗；排除肝胆恶性肿瘤及其它肝胆功能缺失类疾病；排除胆总管结石病灶于较深处，难以手术治疗。所有研究对象对本研究的检查项目及手术治疗均知情且同意。
1.2研究方法
所有患者在影像学检查前均空腹7～11h，检查前应清淡饮食；采用LOGIQS8超声诊断仪对检查患者进行腹部超声检查，探头频率为3.0～6.0MHz。腹部超声检查前患者应保持平卧及弯曲双小腿的体位，伸展腰腿并给予探头加压；检查过程中，如结石受到胃肠道气体加压助推时，导致腹部超声检查结果受影响；患者可采取胸膝位改进法进行超声检查；指导患者在胸膝位停留25min左右，换为平卧体位进行超声检查，并适当加压；按照胆总管的解剖形态方向，进行胆道、肝门及肝脏探查，准确显著各部分的形态结构；反复多次进行胆总管横向、纵向及斜向检查。MRCP对疑似胆总管下段结石患者前，空腹至少6h以上，扫描方法采用自旋回波序列（SE）及反转恢复序列（STIR），层厚为4毫米，层间距为1毫米，矩阵为256×128。
1.3腹部超声诊断依据
经腹部超声检查发现有强回声光条或光团，伴随有声影及不同程度的胆管扩张现象[3]。
1.4数据处理
采用统计软件SPSS17.0进行数据分析，采用卡方检验计数资料，P<0.05说明具有统计学差异。
2结果
78例疑似胆总管下段结石患者经腹部超声检查诊断为胆总管下段结石75例，其中72例经MRCP检查及手术证实；3例为误诊，误诊病例均无明显典型体型；3例疑似胆总管下段结石患者经腹部超声检查未证实为胆总管下段结石，但经MRCP检查及手术证实为胆总管下段结石1例，其余2例均无明显典型体型；腹部超声诊断胆总管下段结石的敏感度为97.8%、特异度为65.5%、准确度为96.7%。
3讨论
胆总管下段结石在临床可分为原发性胆总管下段结石及继发性胆总管下段结石；原发性胆总管下段结石病因及病理尚未查明，呈单一性病灶，但结石的聚集与胆总管内壁平滑机的感染、胆汁瘀积及寄生虫等呈正相关[4]。而继发性胆总管下段结石主要由于胆囊细小的结石在胆囊管及胆总管扩张的作用下，进入到胆总管下段而聚集。对于胆总管下段结石引起的胆总管梗塞、炎症及胆汁回流障碍，可导致典型的症状；但由于肝胆系统结石的病症具有相似性，病因广泛、病理未明及治疗时机与患者的预后密切相关。对此，通过影像学及时对患者病灶进行检查，明确患者的病因、病灶的基本性质及预后，对于准确诊断及高效治疗提供影像诊断学依据。
对于胆总管下段结石的诊断，临床主要有X线平片、CT断层扫描、ERCP和PTC、MRCP及腹部超声[5]。由于胆总管下段结石在临床可分为原发性胆总管下段结石及继发性胆总管下段结石，当结石主要成分为胆色素或胆固醇时，X线平片难以准确诊断，不可广泛应于临床。CT断层扫描检查诊断胆总管下段结石的准确率较高，但由于CT断层扫描难以清楚显著胆总管下段结石病灶的准确位置、结石的大小、形态、硬度及分布范围，难以为手术治疗提供诊断学依据；同时，CT断层扫描检查对患者的创伤性较大及费用较高。ERCP和PTC均可清楚显示胆总管的形态结构，可以准确提供肝胆系统结石的基本情况及病灶组织的病理特征，可作为术前准确诊断的检查方法；同时，该方法的创伤性较低及并发症较少，但由于检查的操作较复杂，患者接受的依从性较差，适应症较少，临床应用不太广泛，不适用于胆总管下段结石临床影像学诊断的首选检查手段。MRCP对于胆总管下段结石的诊断价值较高，无需造影剂及创伤性较低，能清楚地显示胆总管下段的结石[6]。腹部超声利用探头对病灶进行查看，对于空腔脏器结石的诊断价值高，临床常作为胆总管下段结石检查的首选手段[7]。为采取进一步的影像学诊断及临床治疗提供有效的影像学依据。
近年来，随着腹部超声检查的技巧经验逐渐累积及超声技术的深入发展，通过腹部超声对疑似胆总管下段结石的检查诊断广泛适用于临床。在本研究中，78例疑似胆总管下段结石患者经腹部超声检查诊断为胆总管下段结石75例，其中72例经MRCP检查及手术证实；3例为误诊，误诊病例均无明显典型体型。通过分析表明，胆总管下段结石的腹部超声检查出现误诊的主要原因为：胆总管下段的解剖结构形态高度复杂，管腔细小及拐弯幅度大，超声探查的难度大；胆总管下段的管腔存在较多的杂物及气体，在超声检查过程中影响超声波的吸收及反射，导致反射波吸收器形成的图像信号出现误差；早期的胆总管下段结石较小，分布较广泛及胆总管下段位置较偏，均导致腹部超声出现误差；同时，由于胆总管下段结石的位置较深，腹部超声检查时的探头频率较低及声束难以达到结石病灶处，均导致误诊胆总管下段结石。
为进一步提高腹部超声在胆总管下段结石中的应用水平，提高临床的诊断效果，需优化腹部超声的检查方法，注重技巧性的检查方法。本研究中，探讨腹部超声在胆总管下段结石中的检查技巧发现，腹部超声检查人员应对肝胆系统的解剖形态结构高度认识，对于胆总管的走向及生理上常见的特异情况均清楚掌握；患者在做腹部超声检查前做充分做好准备工作，严格遵守医嘱的规定及提前禁食、清理肠道，避免胃肠道代谢剩余物及气体对超声探查造成干扰；在腹部超声检查过程中应对病灶周围进行全面的探查；同时，改变患者的体位，适时加压探头及提高探头的频率从不同角度对患者进行超声检查；对于出现典型的胆总管下段结石的症状，但初次腹部超声检查未出现结石影像学信息时，可展开全面而重复的超声检查。在本研究中存在3例疑似胆总管下段结石患者经腹部超声检查未证实为胆总管下段结石，但由于其中1例患者的症状明显，经过MRCP检查及手术证实为胆总管下段结石；腹部超声检查胆总管下段结石时，对于不能确诊的患者应该给予细心观察，借助其它影像学手段进行最终的诊断。在本研究中腹部超声诊断胆总管下段结石的敏感度为97.8%、特异度为65.5%、准确度为96.7%；表明腹部超声检查诊断胆总管下段结石具有临床可行性。
综上所述，肝内外胆管结石再手术运用胆道镜取石术，可取得显著的治疗效果，手术创伤性少、安全性高及手术时间短，具有临床可行性
参考文献
[1]郭梦安，汤旭涛.胆总管下段结石腹部超声检查技巧[J].医学临床研究，2011，28（12）：2348-2349.
[2]李芳.胆总管下段结石腹部超声检查技巧分析[J].临床合理用药杂志，2014，13（16）：145-146.DOI：10.3969/j.issn.1674-3296.2014.16.132.
[3]严赛科.胆总管下段结石腹部超声检查技巧[J].河南职工医学院学报，2014，26（5）：560-561.